1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Асцит — Гастроэнтерология

Асцит - скопление жидкости в брюшной полости. Может возникать при любом состоянии, сопровождающемся генерализованными отёками. У детей асцит чаще наблюдают при нефротическом синдроме и злокачественных новообразованиях. У взрослых асцит наиболее часто возникает при циррозе печени, пороках сердца, нефротическом синдроме.

Этиология и патогенез

  • Повышение гидростатического давления
  • Цирроз печени
  • Окклюзия печёночной вены (синдром Бадда-Kudpu)
  • Обструкция нижней полой вены
  • Констриктивный перикардит
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Пороки сердца (стеноз или недостаточность трёхстворчатого клапана).
  • Снижение коллоидно-осмотического давления (содержание альбуминов <20 г/л)
  • Терминальная стадия заболевания печени со снижением белоксинтетической функции
  • Нефротический синдром с потерей белка
  • Нарушения питания
  • Энтеропатии с потерей белка.
  • Повышение проницаемости капилляров брюшины
  • Туберкулёзный перитонит
  • Бактериальный перитонит
  • Злокачественные заболевания брюшины
  • Метастазы в брюшину (рак яичников, толстой кишки, поджелудочной железы и т.п.)
  • Непроходимость лимфатических путей (лейкоз, лимфома).
  • Истечение жидкости в брюшную полость
  • Жёлчный асцит
  • Панкреатический асцит (обычно вторичный, истечение из псевдокисты)
  • Хилёзный асцит (вторичный при разрыве лимфатического протока вследствие лимфомы или травмы)
  • Мочевой асцит.
  • Травматические причины
  • Панкреатический свищ
  • Жёлчный свищ
  • Лимфатический свищ (хилёзный).
  • Прочие причины
  • Микседема
  • Синдром Мейга
  • Хронический гемодиализ.

Тип жидкости, содержащейся в брюшной полости

  • Транссудат (при застойной сердечной недостаточности, констриктивном перикардите, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипоальбуминемии)
  • Экссудат (при опухоли, туберкулёзе, панкреатите, микседеме, билиарной патологии, синдроме Бадда-Киари).

Клиническая картина

  • Боль в животе, особенно в боковых отделах, ощущение дискомфорта
  • Увеличение объёма живота
  • Анорексия, тошнота, изжога
  • Быстрое удовлетворение чувства голода во время еды
  • Увеличение массы тела
  • Шум плеска при аускультации живота, положительный симптом флюктуации
  • Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, перемещающееся при изменении положения тела
  • Отёк полового члена, мошонки, нижних конечностей
  • Образование пупочной грыжи
  • Одышка, иногда ортопноэ
  • Образование плеврального выпота, возможно выслушивание хрипов в лёгких.

Диагностика. На асцит указывают увеличение живота, положительный симптом флюктуации или перемещающаяся тупость, выявляемые физикальными методами. При УЗИ находят небольшое количество Жидкости. Можно провести парацентез с последующим анализом асцитической жидкости.

  • Диагностический признак экссудативного асцита - увеличение содержания общего белка в сыворотке более 2,5 г%; обычно наблюдают при опухолях, инфекциях и микседеме. Разница между уровнем альбумина в сыворотке и содержанием белка в асцитической жидкости менее 1 г/л указывает на высокую вероятность злокачественной природы асцита.
  • При панкреатическом асците повышено содержание амилазы в экссудате.
  • При хилёзном асците повышена концентрация триглицеридов.
  • Злокачественные заболевания выявляют цитологическими исследованиями асцитической жидкости.
  • Количество лейкоцитов в асцитической жидкости, превышающее 350/мкл, предполагает наличие инфекции. Преобладание нейтрофилов позволяет заподозрить бактериальную инфекцию, преобладание лимфоцитов наиболее вероятно при туберкулёзе или грибковой инфекции.
  • Число эритроцитов, превышающее 50 000/мкл, указывает на геморрагический асцит, обычно обусловленный злокачественным заболеванием, туберкулёзом или травмой. Геморрагический панкреатит, разрыв аневризмы аорты или опухоли печени могут вызвать явное кровотечение в брюшную полость.
  • Наличие бактериальной инфекции подтверждают бактериологическим исследованием экссудата.
  • рН асцитической жидкости <7 предполагает наличие бактериальной инфекции.

Лабораторные исследования

  • Асцитическая жидкость
  • Показатели, определяемые в обязательном порядке:
  • Общее количество клеток
  • Количество нейтрофилов
  • Общий белок
  • Посев для культивирования (не менее 10 мл).
  • Показатели, облегчающие диагностику:
  • Содержание ЛДГ
  • Содержание амилазы
  • Культивирование кислотоустойчивой и грибковой флоры
  • Цитология
  • Содержание триглицеридов.
  • Дополнительные исследования асцитической жидкости
  • Гельминты, гранулы талька
  • Наличие мочи, крови
  • Эмбриональные онкологические Аг >10 нг/мл (10 мкг/л).
  • Показатели, характерные для транссудата:
  • Белок <25 г/л
  • Относительная плотность 1,005-1,015
  • Соотношение -альбумины/глобулины 2,5-4,0
  • Лейкоциты до 15 в поле зрения
  • Проба Ривальта отрицательна.
  • Показатели, характерные для экссудата:
  • Белок >25 г/л
  • Относительная плотность > 1,015
  • Соотношение альбумины/глобулины - 0,5-2,0
  • Лейкоциты свыше 15В поле зрения
  • Проба Ривальта положительна.
  • Кровь - креатинин (<1,4 мг%), электролиты.
  • Моча содержание натрия в одной пробе: Ф<10 мЭкв/л (диуретики неэффективны)
    10-70 мЭкв/л (назначают диуретики)
    >70 мЭкв/л (диуретики не показаны).

Специальные исследования

  • Лапароскопия
  • УЗИ или КТ
  • Диагностический парацентез.

Дифференциальный диагноз

  • Ожирение
  • Метеоризм
  • Непроходимость кишечника
  • Беременность
  • БолезньХйршспрунга
  • Врождённый мегаколон
  • Целиакия.

ЛЕЧЕНИЕ зависит от причины асцита. Основа лечения -диуретические средства и парацентез.

Диета. Необходимо ограничение поступления натрия в течение нескольких месяцев. При амбулаторном режиме - ограничение приёма поваренной соли с пищей.

Тактика ведения

Всем пациентам

  • Ограничение приёма поваренной соли в течение 3-6 мес, особенно при низком содержании натрия в моче
  • Поступление воды ограничивают лишь при содержании натрия в сыворотке крови <130 мЭкв/л
    При стойком увеличении концентрации креатинина в сыворотке крови до 2,5 мг% и более - снижение дозы диуретиков и проведение лечебного лапароцентеза
    Ежедневное определение массы тела (результаты записывают).

При отёках

  • Ограничение поступления натрия и применение мочегонных средств обычно достаточно эффективны
  • Максимальное снижение массы тела - не более 2 270 г/сут
  • При постоянном уменьшении массы тела - еженедельное определение электролитного состава сыворотки крови.

При асците без отёков

  • Ограничение поступления натрия, жидкостей и мочегонные средства по указанной ниже .схеме
  • Максимальное снижение массы тела - 900 г/сут.
  • При нарастании асцита или увеличении содержания креати-нина и азота мочевины в сыворотке крови (несмотря на лечение) - лечебный парацентез.
  • При удалении более 5 л асцитической жидкости рекомендуют вводить альбумин в/в (10 г на 1 л удалённой жидкости). За одну процедуру можно удалить до 10 л, однако следует учитывать возможность развития гиповолемического шока.

Лекарственная терапия

  • Спиронолактон 100-300 мг внутрь 1 р/сут - препарат выбора при асците, обусловленном циррозом печени; фуросе-мид 40-120 мг/сут внутрь - при асците другой этиологии. Препараты можно комбинировать
  • Препараты необходимо давать в достаточных для адекватного выведения натрия с мочой дозировках
  • За сутки количество выводимого и поступающего натрия должно быть одинаковым: [концентрация натрия в моче (мЭкв/я) х диурез (л) = количество натрия, поступающего с пищей (мЭкв). Дозу диуретика ежедневно увеличивают до достижения этого равенства. Перед каждым изменением дозы определяют электролитный состав сыворотки крови.

Меры предосторожности

  • Чрезмерный диурез может стать причиной гипокалиемии, усугубления печёночной энцефалопатии, гипо-волемии, азотемии, реже - почечной недостаточности и смерти
  • При приёме диуретиков еженедельно определяют концентрацию креатинина в сыворотке крови
  • Необходимо наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных гиповолемии, олигу-рии, азотемии, гипо- или гиперкалиемии и энцефалопатии.

Лекарственное взаимодействие. При приёме спиронолактона без других мочегонных средств не следует одновременно вводить препараты калия.

Хирургическое лечение. При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-ярёмное шунтирование (шутЛеВина), но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

При хроническом асците, не поддающемся лечению, возможно брюшно-ярёмное шунтирование но при этом высок риск инфицирования и ДВС.

Течение и прогноз

Асцит редко представляет непосредственную угрозу для жизни. Консервативная терапия обычно бывает эффективной
Прогноз зависит от причины асцита.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

&times;
&times;