1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Аппендицит острый — Гастроэнтерология
Острый аппендицит (ОА) — острое воспаление червеобразного отростка.
 
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОА возникает в любом возрасте, чаще в подростковом или раннем зрелом, реже всего — у детей младше 2 лет. Преобладающий пол — мужской (заболеваемость в 1,4 раза выше, чем у женщин). Ежегодно 1 из 200 жителей без учёта возраста заболевает ОА. В хирургических стационарах до 40% больных — больные ОА. Смертность составляет 0,2—0,8%. У больных старше 70 лет она достигает 20% из-за поздней диагностики ОА и наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний. Частота послеоперационных осложнений — 5—9%.
 
СКРИНИНГ
Всех пациентов с болями в животе, диспепсией или дизурией следует направлять к хирургу для исключения ОА.
 
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от стадии воспалительного процесса и степени выраженности морфологических изменений различают следующие формы заболевания:
  • острый катаральный аппендицит;
  • острый флегмонозный аппендицит;
  • острый гангренозный аппендицит;
  • эмпиема червеобразного отростка;
  • острый перфоративный аппендицит.
Осложнения ОА:
  • аппендикулярный инфильтрат;
  • аппендикулярный абсцесс;
  • абсцессы брюшной полости другой локализации;
  • распространённый перитонит;
  • флегмона брюшной стенки;
  • пилефлебит.
ДИАГНОСТИКА
 
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
При подозрении на ОА — консультация хирурга для решения вопроса о госпитализации в хирургический стационар. При невозможности осуществления экстренной консультации и сомнениях в диагнозе — госпитализация с диагнозом «острый живот».
 
АНАМНЕЗ
  • Умеренная боль в животе (100%). Боль появляется (иногда вначале пациенты отмечают чувство тяжести, тошноту и лишь затем боль) в эпигастральной или околопупочной области, через 4—6 ч она перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Миграцию болей из эпигастрия в правую подвздошную область наблюдают в 80% случаев.
  • Отсутствие аппетита (почти 100%).
  • Тошнота (90%).
  • Однократная рвота (75%). Она, как правило, следует за болями. Если рвота предшествует болям, диагноз ОА сомнителен.
  • Стул обычно нормальный, но возможна его задержка или однократный жидкий стул (у 18% больных).
  • В начальных стадиях заболевания отмечают субфебрильную температуру тела, но при последующем прогрессировании воспалительных изменений червеобразного отростка и вовлечении брюшины она превышает 38°С.
У 80% взрослых больных ОА продолжительность догоспитального этапа не превышает 48 ч, но пожилые больные могут поступать в стационар значительно позже. У 2% больных длительность догоспитального этапа доходит до 2 нед.
 
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В первые часы заболевания общее состояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащён. Язык влажный, чаще обложен налётом. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхании. При прогрессировании заболевания ухудшается общее состояние: повышается температура тела, нарастает тахикардия, язык становится сухим, живот ограниченно участвует в акте дыхания.
Поверхностную пальпацию живота необходимо начинать с областей передней брюшной стенки, где болезненность выражена меньше всего, постепенно приближаясь к правой подвздошной области. При пальпации и перкуссии живота находят симптомы раздражения брюшины.
  • Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (dеfense musculaire) в правой подвздошной области.
  • Симптом Щёткина-Блюмберга — напряжение мышц живота при надавливании на брюшную стенку и усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки.
  • Симптом Раздольского — боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки.
  • Симптом Воскресенского (симптом «рубашки») — боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке поверх натянутой рубашки от правого рёберного края вниз.
  • Симптом Ровзинга — усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области.
  • Симптом Ситковского — усиление боли в правом боку при укладывании больного на левый бок.
  • Симптом Бартомье-Михельсона — усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка боли могут локализоваться в поясничной области, а также становятся положительными следующие симптомы:
  • Габая — болезненность при пальпации в области поясничного треугольника Пти;
  • Яуре-Розанова — надавливание в треугольнике Пти и затем быстрое отнятие руки вызывает усиление болей;
  • Образцова — усиление боли при пальпации в правой подвздошной области при приподнятой правой ноге;
  • Коупа — усиление болей в правой подвздошной области при ротации правого бедра.
Ректальное исследование выявляет болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, вагинальное — иногда — нависание свода влагалища справа.
 
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
 
Дети.
  • Быстрое нарастание симптомов и склонность к развитию перитонита, отсутствие полноценного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости при формировании аппендикулярного инфильтрата.
  • Температура тела чаще фебрильная.
  • Рвота и понос более выражены.
  • При выздоравливании — раннее возвращение к режиму полноценной физической активности.

Пожилые.

  • Стёртость клинических симптомов может быть причиной несвоевременной диагностики и госпитализации, возможна первично гангренозная форма ОА за счёт нарушения кровотока по артерии червеобразного отростка.
Беременные.
  • Частота: 1 случай на 2000 беременных.
  • Диагностика затруднена: червеобразный отросток смещён беременной маткой вверх и латерально, что приводит к изменению типичной локализации боли, а расположение его за маткой — к снижению выраженности симптомов раздражения брюшины.
  • Внутриутробная гибель плода возникает в 2—8,5% случаев.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
На догоспитальном этапе при подозрении на ОА достаточно сделать общий анализ крови с определением количества лейкоцитов и подсчёта лейкоцитарной формулы. При условии, что на основании жалоб, анамнеза и данных физикального обследования диагноз ОА не вызывает сомнений, а исследование крови может привести к задержке госпитализации, выполнение лабораторных исследований не обязательно.
 
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
  • Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз (10—16?109/л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает ОА.
  • Общий анализ мочи при ОА не изменен. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения. При выявлении лейкоцитурии, эритроцитурии необходимо проводить дифференциальную диагностику с урологическими заболеваниями.
  • Группу крови и резус-фактор необходимо знать до операции на случай возникновения кровотечения и показаний для гемотрансфузии.
  • Реакция Вассермана и определение ВИЧ: для исключения у больного сифилиса, СПИДа и принятия соответствующих мер (операция обычно выполняется до получения результатов этих анализов).
  • Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин общий и конъюгированный, амилаза, глюкоза, калий, натрий): для коррекции патологических изменений во время и после операции.
  • Система свёртывания крови (время кровотечения и свёртывания, тромбиновое время, протромбиновый индекс): для коррекции показателей свёртывания крови до, во время и после операции.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
 
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ
ЭКГ в плане предоперационной подготовки: исключение нарушения кровоснабжения миокарда, ритма и проводимости. При необходимости проводится их коррекция.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
  • Рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости проводят при подозрении на плевропневмонию, перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечную непроходимость. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в правой подвздошной области можно увидеть раздутую толстую кишку или рентгеноконтрастные каловые камни в проекции червеобразного отростка.
  • УЗИ брюшной полости, малого таза и почек: позволяет выявить характерные для ОА ультразвуковые признаки: утолщённый и инфильтрированный червеобразный отросток, выпот в брюшную полость, признаки пареза петель тонкой кишки; исключить патологические изменения других органов брюшной полости, малого таза и почек. При явных клинических признаках ОА УЗИ не проводят.
  • Диагностическая лапароскопия — наиболее информативный метод при диагностических и тактических затруднениях. Она позволяет обнаружить воспалённый червеобразный отросток либо косвенные признаки воспаления (выпот, гиперемию серозных покровов), а также исключает или подтверждает патологические изменения других органов брюшной полости. Выполняется достаточно часто при сомнительном диагнозе, тем более что в настоящее время существует возможность лапароскопической аппендэктомии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В типичных случаях диагноз ОА не представляет существенных сложностей. Но вариабельность расположения червеобразного отростка приводит к необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
  • Острый сальпингоофорит.
  • Внематочная беременность.
  • Апоплексия яичника.
  • Перекрут ножки кисты яичника.
  • Разрыв кисты яичника.
  • Правосторонняя почечная колика.
  • Кишечные инфекции.
  • Перфоративные гастродуоденальные язвы.
  • Острый панкреатит.
  • Острый холецистит.
  • Дивертикулит.
  • Некроз жирового подвеска ободочной кишки.
  • Болезнь Крона.
  • Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
  • Гинеколог: проведение дифференциальной диагностики с острыми гинекологическими заболеваниями; консультация гинеколога обязательна.
  • Уролог: проведение дифференциальной диагностики ОА с правосторонней почечной коликой, наличие сопутствующих урологических заболеваний.
  • Терапевт: до- и послеоперационная коррекция тяжёлых сопутствующих терапевтических заболеваний.
  • Физиотерапевт: при необходимости проведения физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде.
Лечение ОА хирургическое. Цель — ликвидация очага воспаления в брюшной полости и предупреждение развития осложнений.
 
ПРОГНОЗ
При своевременно и правильно выполненной операции, при отсутствии осложнений во время и после неё прогноз благоприятный.
При развитии осложнений ОА прогноз напрямую зависит от характера осложнений, правильной их диагностики, своевременности начала и адекватности лечения.
 
(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.
.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×