1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Дисфункция эректильная — Урология

Эректильная дисфункция — длительная (не менее 6 мес) невозможность достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта.

Эпидемиология

Эректильной дисфункцией страдают около 150 млн мужчин. Заболевание встречается у 52% мужчин в возрасте 40–70 лет (17,2% — лёгкой степени, 25,2% — средней степени и 9,6% — тяжёлой степени).

Факторы риска

  • Эндокринные причины (около 10% случаев).
    • Дефицит тестостерона. У пожилых мужчин часто отмечают дефицит тестостерона, корригируемый его назначением. Причиной часто бывает ожирение, приводящее к увеличению концентрации связывающего половые гормоны глобулина, а также снижению концентрации свободного тестостерона.
    • Гиперпролактинемия, нарушения функций щитовидной железы, сахарный диабет.
  • Неврологические причины (около 20% случаев). Диабетическая невропатия, алкогольная невропатия, вегетативная невропатия, рассеянный склероз, повреждение спинного мозга, травмы таза, операции на органах таза и т.д.
  • Злоупотребление алкоголем (около 20% случаев). Эректильная дисфункция становится менее выраженной у 50% лиц, воздерживающихся от приёма алкоголя.
  • Длительное употребление алкоголя, марихуаны, кодеина, мепередина, метадона и героина.
  • ЛС (около 10% случаев), используемые для лечения артериальной гипертензии (блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ), не относят к факторам первостепенной важности, хотя они и могут приводить к эректильной дисфункции. Неконтролируемая артериальная гипертензия также может приводить к эректильной дисфункции. Также эректильную дисфункцию могут вызывать: дигоксин, тиазидные диуретики, спиронолактон, антихолинэстеразные средства, многие психотропные ЛС (бензодиазепины, сульпирид), наркотические анальгетики, ЛС с антиандрогенной активностью (циметидин, ципротерон, кетоконазол).
  • Сердечно-сосудистые заболевания (около 20% случаев). Эректильная дисфункция встречается у 39% больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями в возрасте до 40 лет, и у 67% лиц в возрасте 70 лет.
  • Тяжёлые системные заболевания. У больных с ХПН частота развития эректильной дисфункции составляет 86,4%.
  • Психологические причины (около 20%).

Профилактика

  • Изменение образа жизни:
    • прекращение курения;
    • уменьшение потребления алкоголя.
  • Контроль концентрации глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом.
  • Контроль за уровнем холестерина у больных атеросклерозом.

Скрининг

При первичном сборе анамнеза необходимо создать доверительную атмосферу. Выясняют сексуальные отношения пациента в настоящем и прошлом, эмоциональное состояние, начало и продолжительность эректильной дисфункции. Устанавливают, обращался ли пациент за помощью к специалисту в прошлом, какое лечение он получал. Необходимо детально расспросить об эротических и утренних эрекциях (степень ригидности полового члена, длительность). Также необходимо выяснить детали полового возбуждения, эякуляции и оргастических переживаний. Для объективизации полученных данных и контроля эффективности терапии можно использовать один из утверждённых опросников, например IIEF (International Index for Erectile Function — международный индекс эректильной функции).

  • Необходимо ответить на 15 вопросов, касающихся оценки эректильной функции в течение последних 4 нед, при этом каждый вопрос максимально оценивается в 5 баллов.
    1. Как часто у Вас возникала эрекция в ситуациях, обычно вызывающих половое возбуждение (половой акт, мастурбация, просмотр эротических фильмов, фотографий и т.д.)? • 0 — Сексуальная активность как таковая отсутствовала • 1 — Почти никогда или никогда • 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) • 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) • 4 — Больше чем в половине случаев • 5 — Почти всегда или всегда.
    2. Как часто при возникновении эрекции она была достаточной для начала полового акта (введения полового члена)? • 0 — Сексуальная активность как таковая отсутствовала • 1 — Почти никогда или никогда • 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) • 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) • 4 — Больше чем в половине случаев • 5 — Почти всегда или всегда.
    3. Как часто Вы были способны ввести половой член во время сексуальной близости? • 0 — Сексуальной близости не было • 1 — Почти никогда или никогда • 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) • 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) • 4 — Больше чем в половине случаев • 5 — Почти всегда или всегда.
    4. Как часто эрекция у Вас сохранялась уже после введения полового члена? • 0 — Сексуальной близости не было • 1 — Почти никогда или никогда • 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) • 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) • 4 — Больше чем в половине случаев • 5 — Почти всегда или всегда.
    5. Насколько трудно было сохранять эрекцию на протяжении всего полового акта? • 0 — Сексуальной близости не было • 1 — Чрезвычайно трудно • 2 — Очень трудно • 3 — Трудно • 4 — Не очень трудно • 5 — Не трудно.
    6. Сколько раз на протяжении последних 4 нед Вы пытались совершить половой акт? • 0 — Никаких попыток • 1 — 1–2 попытки • 2 — 3–4 попытки • 3 — 5–6 попыток • 4 — 7–10 попыток • 5 — 11 попыток и более.
    7. Насколько часто Вас устраивало качество полового акта? • 0 — Не делал попыток • 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) • 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) • 4 — Больше чем в половине случаев • 5 — Почти всегда или всегда.
    8. Насколько приятен для Вас половой акт? • 0 — Сексуальной близости не было • 1 — Нет приятных ощущений • 2 — Минимально приятен • 3 — Довольно приятен • 4 — Приятен • 5 — Очень приятен.
    9. Как часто половой акт или сексуальная стимуляция заканчивалась эякуляцией? • 0 — Сексуальной стимуляции или полового акта не было • 1 — Почти никогда или никогда • 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) • 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) • 4 — Больше чем в половине случаев • 5 — Почти всегда или всегда.
    10. Как часто во время сексуальной стимуляции или полового акта Вы испытывали оргазм (или близкие ощущения)? • 1 — Почти никогда или никогда • 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) • 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) • 4 — Больше чем в половине случаев • 5 — Почти всегда или всегда.
    11. Как часто Вы испытывали сексуальное желание? • 1 — Почти никогда или никогда • 2 — Несколько раз (меньше чем в половине случаев) • 3 — Иногда (приблизительно в половине случаев) • 4 — Больше чем в половине случаев • 5 — Почти всегда или всегда.
    12. Как бы Вы оценили степень Ваших сексуальных желаний? • 1 — Очень низкая или желания полового удовлетворения нет • 2 — Низкая • 3 — Умеренная • 4 — Высокая • 5 — Очень высокая.
    13. Как бы Вы оценили свою сексуальную жизнь в целом? • 1 — Крайне неудовлетворительно • 2 — Посредственно • 3 — Удовлетворительно в половине случаев • 4 — Удовлетворительно • 5 — Хорошо.
    14. Удовлетворены ли Вы Вашими сексуальными отношениями с Вашим партнёром? • 1 — Совсем не удовлетворён • 2 — Практически не удовлетворён • 3 — И да, и нет • 4 — Почти удовлетворён • 5 — Полностью удовлетворён.
    15. Насколько Вы уверены в том, что в дальнейшем у Вас эрекция будет возникать и сохраняться до завершения полового акта? • 1 — Совсем не уверен • 2 — Сомневаюсь • 3 — Не вполне уверен • 4 — Практически полностью уверен • 5 — Полностью уверен.
  • Подсчёт баллов.
    • Подсчёт баллов для оценки эректильной функции — сумма ответов на вопросы 1, 2, 3, 4, 5, 15.
    • Подсчёт баллов для оценки способности испытывать оргазм — сумма ответов на вопросы 9 и 10.
    • Подсчёт баллов для оценки сексуального желания — сумма ответов на вопросы 11 и 12.
    • Подсчёт баллов для оценки удовлетворённости половым актом — сумма ответов на вопросы 6, 7 и 8.
    • Подсчёт баллов для оценки удовлетворённости половой жизнью — сумма ответов на вопросы 13 и 14.
    • Подсчёт баллов для суммарной оценки — сумма ответов на все вопросы.
  • Интерпретация: минимальный общий балл — 5, максимальный общий балл — 75.
    • Эректильная функция: 1–30.
    • Способность испытывать оргазм: 0–10.
    • Сексуальное желание: 2–10.
    • Сексуальная удовлетворённость: 0–15.
    • Общая удовлетворённость половой жизнью: 2–10.

Классификация

Тяжесть эректильной дисфункции следует оценивать с помощью опросника IIEF: 5–7 баллов свидетельствуют о тяжёлой степени эректильной дисфункции, 8–11 баллов — о средней степени тяжести, 12–16 баллов — лёгко-средней степени, 17–21 баллов — лёгкая степень, 22–25 баллов — эректильная дисфункция отсутствует.
Также следует классифицировать эректильную дисфункцию в зависимости от предполагаемой этиологии:

  • психогенная;
  • органическая (при наличии эндокринных, неврологических и сосудистых причин);
  • смешанная.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

  • Следует выяснить, когда впервые появилась эректильная дисфункция, как развивалась, с чем пациент связывает начало заболевания. Для объективизации жалоб следует использовать анкеты (например, IIEF).
  • Определение АД, пульса на периферических артериях помогает выявить артериальную гипертензию, атеросклеротические изменения.
  • Следует исключить эндокринные заболевания: гипер- и гипотиреоз, гипогонадизм, гиперпролактинемию, сахарный диабет.
  • Осмотр гениталий для исключения болезнь Пейрони.
  • Оценка сухожильных рефлексов.
  • Признаки гипогонадизма: размеры и консистенция яичек, оволосение на лобке, в подмышечных впадинах и на лице, гинекомастия и т.д.

Лабораторные исследования

  • Лабораторные исследования крови назначают в зависимости от конкретной клинической ситуации: концентрация гемоглобина, СРБ, глюкозы крови, СОЭ, функциональные пробы печени, концентрация общего холестерина в сыворотке крови, холестерина ЛПВП, триглицеридов, креатинина, ТТГ, пролактина, простатоспецифического Аг.
  • Тест с введением простагландинов.
  • Нейрофизиологические исследования, изучение кровообращения в половом члене с помощью допплеровского УЗИ, а также определение ригидности полового члена, проводимое в специализированных клиниках.

Диагностическая тактика

1. Необходимо установить наличие возможных заболеваний, приводящих к эректильной дисфункции. Следует выяснить, какие ЛС принимает пациент и, если они могут ухудшать эректильную функцию, заменить их другими. При наличии сахарного диабета необходимо скомпенсировать его, а при наличии артериальной гипертензии — снизить АД. На время проведения исследований рекомендуют прекратить курение и употребление алкоголя. Необходима динамическая оценка состояния пациента через 2–3 мес.
2. Если эректильная функция не восстанавливается или не выявлены вышеперечисленные факторы риска, проводят следующие тесты:

    • определение концентрации тестостерона (во всех случаях);
    • определение концентрации пролактина, особенно при сниженном половом влечении;
    • другие исследования крови (в зависимости от предполагаемой этиологии).

Лечение

Показания к госпитализации

Обследование и лечение эректильной дисфункции обычно не требует госпитализации.

Немедикаментозное лечение

  • По возможности следует заменить или отменить ЛС, побочным эффектом применения которых является эректильная дисфункция.
  • Следует рассмотреть необходимость проведения корригирующих оперативных вмешательств при травмах промежности и таза.
  • Необходимо рекомендовать изменение образа жизни (физические упражнения, прекращение курения).
  • Психотерапия (по возможности совместно с партнёром)A.

Медикаментозное лечение

Все ЛС, применяемые для коррекции эректильных расстройств, подразделяются на гормональные и негормональные. Среди негормональных ЛС выделяют группы периферического (ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, интракавернозные инъекции и интрауретральные аппликации алпростадила, ЛС сложного состава) и комплексного (центральный и периферический механизмы — a2-адреноблокаторы) действия.
Из гормональных средств широко используют местеролон. При эндокринопатиях, сопровождающихся расстройствами эрекции, назначают соответствующую гормональную терапию, например при гиперпролактинемии используется бромокриптин (стимулятор дофамина).
По терапевтическому эффекту ЛС подразделяются на средства сексуальной адаптации (ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, интракавернозное и интрауретральное введение алпростадила) и ЛС, улучшающие состояние локальной пенильной гемодинамики за счёт улучшения эластичности сосудистой стенки и кавернозных синусов (йохимбина гидрохлорид, «Тентекс форте», антитела к эндотелиальной NO-синтетазе). Препараты могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ангиопротекторами, биогенными стимуляторами, адаптогенами, сосудорасширяющими средствами и витаминными комплексами.
Назначение ряда препаратов (алпростадил, ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа) требуют предварительного подбора дозы с целью оптимизации терапии и снижения возможных побочных реакций.

Схемы лечения

  • Антитела к эндотелиальной NO-синтетазеC внутрь, независимо от приёма пищи, держать таблетку во рту до полного растворения, по 1 таблетке за 2 ч и за 1 ч до полового акта или по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 3 мес, или
  • йохимбина гидрохлорид внутрь за 30 мин до полового акта 10 мг или 5–10 мг 3 раза в сутки 1 мес, или
  • «Тентекс форте»C внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки 1 мес,
  • силденафилA внутрь за 30–60 мин до полового акта по 25–100 мг 1 раз в сутки, или
  • тадалафилA внутрь за 20–60 мин до полового акта 20 мг 1 раз в сутки (попытка полового акта может быть предпринята в течение 24–36 ч после приёма), или
  • варденафилA внутрь за 25–60 мин до полового акта по 10–20 мг 1 раз в сутки, или
  • алпростадилA интракавернозно или интрауретрально перед половым актом 10–20 мкг 1 раз в сутки (доза ЛС подбирается в стационаре врачом).

Гормональные ЛС применяются при эндокринной эректильной дисфункции и климактерическом синдроме:

  • местеролонA внутрь 25 мг 3 раза в сутки до стабильного улучшения, затем по 25 мг 1 раз в сутки (1–3 мес) или
  • тестостеронA 250 мг в/м каждые 4 недели.

Оперативное лечение

Виды операций:

  • венозная хирургия;
  • реваскуляризация полового члена;
  • фаллоэндопротезирование.

Показанием к оперативному лечению эректильной дисфункции является неэффективность медикаментозной терапии.
Адекватная терапия эректильной дисфункции, как медикаментозная, так и с использованием оперативных методик, приведёт к полной сексуальной адаптации пациентов.
Предлагаемый комплекс диагностических и лечебных мероприятий противопоказан при некоторых соматических расстройствах.

  • Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, т.е. такие состояния, когда пациенту прописан эмоциональный и половой покой.
  • Тяжёлая форма печёночной и почечной недостаточности.
  • Тяжёлая стадия гипертонической болезни, сердечная недостаточность II и III степени (противопоказан приём адаптогенов и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа).
  • При новообразованиях в предстательной железе противопоказан приём гормональных и анаболических препаратов.
  • При применении нитратов по поводу ИБС противопоказан приём ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.
  • Пациентам с болезнью Пейрони, эректильной дисфункцией посттравматической или врождённой этиологии, с воспалительными заболеваниями половых органов (баланит, уретрит, баланопостит, кавернит), с острыми психическими (аффективными) расстройствами и органическими поражениями ЦНС, с предрасположенностью к приапизму (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома, лейкемия, лейкоз, опухоли ЦНС), с заболеваниями крови (тромбоцитопения), а также пациентам с протезами полового члена не рекомендуют использовать аутоинъекции.
  • Пациентам с выраженной эректильной деформацией полового члена, имеющим фимоз и/или парафимоз, противопоказана вакуумтерапия. Не рекомендуется использовать вакуумные устройства у пациентов с воспалительными заболеваниями половых органов, при пахово-мошоночной грыже, водянке оболочек яичек.
  • Пациентам, страдающим сахарным диабетом, распространённым атеросклерозом, мужчинам в возрасте старше 50 лет, выполнение реваскуляризации полового члена не целесообразно.
  • При кавернозном фиброзе, острых и хронических воспалительных заболеваниях полового члена (кавернит, баланопостит) и при декомпенсированной стадии сахарного диабета не рекомендуют фаллоэндопротезирование.
  • Острые психические расстройства, органическое поражение ЦНС — противопоказание для оперативных методов лечения эректильных расстройств.

Учитывая то, что большинство диагностических методик включает фармакологическую искусственную эрекцию, противопоказаниями к исследованиям (фармакодопплерография, кавернозометрия, кавернозография, спонгиозография, электромиография) являются:

  • острые и хронические воспалительные заболевания полового члена и промежности;
  • выраженная эректильная деформация полового члена;
  • острые психические (аффективные) состояния;
  • декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и лёгочной систем;
  • нежелание пациента подвергаться инвазивным диагностическим процедурам.

Консультация специалиста

При наличии нетипичных признаков эректильной дисфункции необходима консультация специалиста.

  • Консультация сексолога: при сопутствующей депрессии, молодым людям (моложе 30 лет) при подозрении на психогенный характер заболевания.
  • Консультация уролога: при неэффективности консервативной и малоинвазивной терапии, противопоказаниях к проведению малоинвазивной терапии, анатомических деформациях полового члена, наличии травмы промежности и таза в анамнезе.

Обучение пациента

Активное включение пациента в разработку стратегии лечения делает лечение более эффективнымD. Следует описать пациенту анатомию и физиологию половой системы, причины и факторы риска эректильной дисфункции, объяснить механизм эрекции и патогенез эректильной дисфункции.

 
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Назад в раздел другие статьи:
1


Ближайшие мероприятия