СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ

Рак лёгкого — Онкология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Наибольшая распространённость рака лёгкого среди населения отмечена в возрасте от 75 до 79 лет.
В 2001 г. в России выявлено 10 183 случая рака лёгкого у женщин и 51 962 у мужчин. Стандартизованная заболеваемость в России — 43,23 на 1 000 000 населения (оба пола, 2001 г.): у мужчин — 62,86, у женщин — 7,18. Умерли в 2001 г. 48227 мужчин и 8791 женщина. Средний возраст умерших мужчин — 64,3, женщин — 68,2 года.
После облучения в зоне Чернобыльской атомной электростанции у участников ликвидации последствий аварии рак лёгкого занимает первое ранговое место, составляя 35% всех онкологических заболеваний.
Женщины.

84 вновь выявленных случаев в РФ в 1953 г., 10 183 — в 2001 г.
Привычка женщин курить сигареты в России приобрела массовые масштабы в начале 60-х гг. прошлого века. Резкого повышения заболеваемости женщин раком лёгкого следует ждать в 2010-е гг.^B.

Мужчины. 853 вновь выявленных случаев в 1953 г., 51 962— в 2001 г.

Скрининг раннего рака лёгкого. Согласно рандомизированным исследованиям, проведённым в нескольких популяциях, скрининг рака лёгкого с использованием рентгенографии органов грудной клетки и/или цитологического исследования мокроты не приводит к снижению смертности от рака лёгкого. Скрининг с использованием спиральной КТ даёт обнадеживающие результаты^C. Однако рандомизированных исследований не проводили, и связь скрининга с помощью с летальностью от рака лёгкого не изучена. То же можно сказать в отношении определения биомаркёров.

ПРОФИЛАКТИКА

Поскольку 80% случаев рака лёгкого связано с курением сигарет, направление первичной профилактики этого заболевания не вызывает сомнений. Лиц, контактировавших с радионуклидами и асбестом, рекомендуют наблюдать в течение длительного времени, однако эффективность подобных программ наблюдения пока не определена^B. При первом подозрении на профессиональное заболевание (включая рак лёгкого, мезотелиому, пневмофиброз и экссудативный плеврит), больным рекомендуют пройти диагностическое обследование в пульмонологической клинике или в специализированном отделении профессиональной патологии. Необходимо регулярное и компетентное клиническое обследование и лечение лиц с заболеваниями, вызванными воздействием радионуклидов и асбеста (профессиональные болезни). Согласно инструкциям по технике безопасности многих стран, работы с асбестом недопустимы в закрытых помещениях. Использование и обработка материалов, содержащих асбест, в жилых домах абсолютно недопустимы.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Принципиально важно выделять две основные формы рака лёгкого — центральную и периферическую. Они составляют 95% наблюдений этого заболевания. Центральный рак поражает крупные бронхи (до сегментарных включительно). Периферический локализуется в субсегментарных и более мелких бронхах. Центральная форма прорастает элементы корня, рано распространяется на главные бронхи и трахею. Периферический рак обычно формирует шаровидный узел в паренхиме лёгкого.

Атипичные формы (развиваются чаще всего при мелкоклеточном раке лёгкого): периферический рак с синдромом Панкоста (рак Панкоста, апикальный рак или опухоль верхней борозды лёгкого, как его называют за рубежом); медиастинальный рак и первичный карциноматоз лёгких.

Медиастинальный рак характеризуется метастазами в лимфатических узлах средостения при невыявленном первичном очаге. Лимфогенные метастазы могут развиваться быстрее первичной опухоли.

Первичный карциноматоз — двусторонний первично-множественный рак лёгких. Лёгочная ткань инфильтрирована узлами опухоли различного размера. Искать среди них первичные и вторичные очаги бессмысленно.

МОРФОЛОГИЯ

Аденокарцинома (железистый рак) — наиболее распространённый гистологический вариант рака лёгкого. В группе злокачественных поражений лёгких её доля составляет 30–45%.

Плоскоклеточный рак — второй по частоте вариант рака лёгкого (25–40% случаев).

Мелкоклеточный рак лёгкого (овсяноклеточный) — опухоль крайне высокой злокачественности. Среди онкологических заболеваний лёгких её доля составляет около 20%.

Крупноклеточный недифференцированный рак встречается редко (5–10% всех форм рака лёгкого).

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДТИПЫ

Плоскоклеточный рак: папиллярный, светлоклеточный, мелкоклеточный, базалоидный.

Мелкоклеточный рак: комбинированный мелкоклеточный рак.

Аденокарцинома: ацинарная, папиллярная.

Бронхиолоальвеолярный рак: немуцинозный, муцинозный.

Смешанный муцинозный и немуцинозный или неопределённый.

Солидная аденокарцинома с образованием слизи.

Аденокарцинома смешанных подтипов: высокодифференцированная фетальная, муцинозная («коллоидная»), муцинозная цистаденокарцинома, перстневидноклеточная, светлоклеточная.

Крупноклеточный рак: нейроэндокринный, комбинированный эндокринный, базалоидный, лимфоэпителиоидный, светлоклеточный, крупноклеточный с рабдоидным фенотипом.

Примечание: наиболее значительные изменения по сравнению с устаревшими рекомендациями произошли при бронхиолоальвеолярном раке, который в новой классификации ВОЗ ограничивается неинвазивными новообразованиями с поверхностным распространением по альвеолам. В случае инвазии стромы, сосудов или плевры опухоль следует относить к аденокарциноме (смешанный тип с выделением соответствующего подтипа).

СТЕПЕНЬ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ

• GX — дифференцировку опухоли нельзя уточнить • G1 — высокодифференцированный • G2 — умеренно дифференцированный • G3 — низкодифференцированный • G4 — недифференцированный.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Метастазирование во внегрудные области: в головной мозг, кости, печень и надпочечники.

Местное распространение и регионарное метастазирование:

прорастание в средостение, крупные сосуды грудной стенки, перикард;

в лимфатические узлы ворот лёгких, средостенные, надключичные и подмышечные лимфатические узлы.

Мелкоклеточный рак лёгкого метастазирует на очень ранних стадиях как в грудные, так и внегрудные области, поэтому проведение исключительно местной терапии редко возможно, и основным методом лечения служит химиотерапия^A.

TNM (МЕЖДУНАРОДНЫЙ ПРОТИКОРАКОВЫЙ СОЮЗ)

ПЕРВИЧНЫЙ ОЧАГ (Т)

TX — нет возможности оценить первичный очаг; часто такая ситуация возникает при подтверждении диагноза цитологическим исследованием мокроты, но опухоль не обнаруживается рентгенологически и эндоскопически (скрытый рак), или недоступна выявлению (обследование не может быть проведено).

T0 — первичный очаг не определяется.

Tis — неинвазивный рак (отсутствуют признаки инвазии).

T1 — опухоль не больше 3 см в диаметре, окруженная лёгочной тканью или висцеральной плеврой, без признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (поверхностный рост опухоли любой протяжённости в пределах стенки бронха, без поражения главного бронха обозначают как Т1).

Т2 — опухоль больше 3 см в диаметре или первичный очаг любого размера, прорастающий висцеральную плевру или вызывающий ателектаз, с обструктивной пневмонией; либо распространяющаяся на корень лёгкого. По данным бронхоскопии проксимальный край опухоли располагается на 2 см дистальнее карины. Любые сопутствующие ателектазы или пневмония не распространяются на всё лёгкое.

T3 — опухоль любого размера, прорастающая прилежащие ткани: грудную стенку (включая синдром Панкоста), медиастинальную плевру, перикард, диафрагму или главный бронх проксимальнее 2 см от карины, но её не достигающие, либо опухоль с сопутствующим тотальным ателектазом или тотальной пневмонией.

T4 — первичный очаг любых размеров, прорастающий любую из следующих структур: элементы средостения, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, позвонки, карину, либо отсевы опухоли в той же доле; или злокачественный плевральный выпот (у некоторых больных выпот не является экссудатом; при отсутствии элементов опухоли в пунктатах показана торакоскопия с биопсией плевры. Если выпот прямо не связан с опухолью, процесс следует расценивать как Т1–T3).

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ (N)

NX — недостаточно данных для оценки состояния лимфатических узлов.

N0 — нет признаков регионарных лимфатических узлов.

N1 — метастазы в перибронхиальных и/или лимфатических узлах корня лёгкого на стороне поражения, включая прямое прорастание первичной опухоли.

N2 — поражение медиастинальных и/или бифуркационных лимфатических узлов на стороне поражения.

N3 — метастазы в лимфатических узлах средостения или корня лёгкого на противоположной стороне; поражение прескаленных или надключичных зон.

ОТДАЛЁННОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ (М)

MX — недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М0 — нет признаков отдалённого метастазирования.

М1 — выявлены отдалённые метастазы, в том числе отдельные узлы опухоли в других долях лёгкого (той же и другой стороны). Следует уточнить поражённый орган: лёгкое, кости, печень, головной мозг, внегрудные лимфатические узлы, костный мозг, плевра, кожа, другие.

ГРУППИРОВКА ПО СТАДИЯМ

• Скрытый рак — ТХН0М0 • 0 стадия — ТisN0M0 • IA стадия — T1N0M0 • IB стадия — T2N0M0 • IIA стадия — T1N1M0 • IIB стадия — T2N1M0; T3N0M0 • IIIA стадия — T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0 • IIIB стадия — любое T при N3M0; T4 любое N при M0 • IV стадия — любое T любое N при M1.

ДИАГНОСТИКА

В основе диагностики лежит чёткое представление о клинико-анатомических формах рака. Каждая из них имеет «маски», которые обязан распознать «врач первого контакта». Симптомы делят на три группы: первичные, или местные (кашель, кровохарканье боли в груди, одышка) обусловлены ростом первичного узла опухоли. Внелёгочные торакальные симптомы возникают при прорастании опухоли в соседние органы и в результате роста регионарных метастазов (охриплость, афония, синдром полой вены, дисфагия). Вторичные боли в груди и одышка, в отличие от симптомов первой группы, могут быть вызваны прорастанием грудной стенки и органов средостения, а также жидкостью в плевральной полости.
Внегрудные симптомы в зависимости от патогенеза делятся на следующие подгруппы:

вызванные отдалённым метастазированием (головная боль, гемиплегия, боли в костях, рост вторичных объёмных очагов);

общие нарушения, связанные с взаимодействием «опухоль-организм» (слабость, утомляемость, похудание, снижение работоспособности, потеря интереса к окружающему, снижение аппетита);

обусловленные неонкологическими осложнениями роста опухоли (повышение температуры тела, ночной пот, озноб);

гормональная и метаболическая активность опухоли (паранеопластические синдромы — ревматоидный полиартрит, нервно-мышечные расстройства, гипертрофическая остеоартропатия Мари–Бамбергера, гинекомастия и др.).

Наиболее трудно заподозрить центральный рак, который проявляется обтурацией бронхов и пневмонитом, совершенно неотличимым от банальной пневмонии. Периферический рак на ранних стадиях развивается бессимптомно. Эту форму обычно выявляют случайно при рентгенологическом обследовании по другому поводу. Симптомы появляются при достижении первичным очагом размеров 6 см, а также при регионарном или отдалённом метастазировании. Паренхима лёгкого и висцеральная плевра не обладают болевой чувствительностью.
Рак Панкоста распространяется не в сторону лёгочной паренхимы, а преимущественно инфильтрирует грудную стенку в области верхней апертуры. Опухоль рано прорастает плечевое сплетение, симпатическую цепочку, верхние рёбра, отростки и тела позвонков. Это проявляется синдромом Бернара–Хорнера, рентгенологически — тенью в области верхушки лёгкого, сильной иррадиирующей болью в плече. Такие больные длительно лечатся у невропатолога с ошибочным диагнозом.

РАННИЕ ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ

ОТНОСИТЕЛЬНО РАННИЕ СИМПТОМЫ (БОЛЕЕ 50% СЛУЧАЕВ)

Кашель или изменение характера кашля.

Кровохарканье.

Боль (в груди или вне грудной клетки).

Одышка.

Потеря аппетита, снижение массы тела.

ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Области затенения на обзорных рентгенограммах органов грудной полости.

Увеличение шейных, надключичных, подмышечных лимфатических узлов.

Метастазы (в головном мозгу, костях, печени, надпочечниках).

Стридор или характерные хрипы при аускультации (обтурация опухолью крупного бронха).

СЕМИОТИКА

Лёгочные симптомы: продуктивный кашель с примесью крови в мокроте; обструктивная пневмония (характерна для эндобронхиальных опухолей); одышка; боль в груди, плевральный выпот, охриплость голоса (обусловлены сдавлением медиастинальной опухолью возвратного гортанного нерва); лихорадка; кровохарканье; стридор; cиндром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отёка лица с повышением ВЧД; вызван обструкцией сосуда опухолью средостения). Болезнь может протекать бессимптомно.

Внелёгочные симптомы

Внелёгочные метастазы сопровождаются снижением массы тела, недомоганием, признаками поражения ЦНС (эпилептиформные судороги, признаки карциноматоза мозговых оболочек), болями в костях, увеличением размеров печени и болями в правой подрёберной области, гиперкальциемией.

Паранеопластические проявления (внелёгочные проявления, не связанные с метастазами) возникают вторично вследствие действия гормонов и гормоноподобных веществ, выделяемых опухолью. Сюда относят синдром Кушинга, гиперкальциемию, остеоартропатии и гинекомастию. Эктопическая секреция адренокортикотропного гормона вызывает гипокалиемию и мышечную слабость, неадекватная секреция антидиуретического гормона приводит к гипонатриемии.

Опухоль Панкоста может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушение позвонков в результате прорастания опухоли. Возникают боли и слабость в руке, её отёк, синдром Хорнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП

На амбулаторном этапе необходимо ответить на вопросы:
1. Что у больного — немелкоклеточный рак лёгкого или мелкоклеточный?
2. Возможна ли радикальная операция?
3. Можно ли в принципе (перспективе) провести радикальное лечение у неоперабельного больного и при каких условиях?
В последнюю категорию больных можно отнести следующих больных:

Больные резектабельным немелкоклеточным раком лёгкого, но отягощённые тяжёлыми сопутствующими заболеваниями или отказавшиеся от операции (им можно провести лучевое и лекарственное лечение по радикальной программе).

Больные мелкоклеточным раком лёгкого с относительно благоприятным прогнозом.

Возраст сам по себе не может служить противопоказанием к радикальному лечению и влиять на выбор метода лечения, однако сопутствующие заболевания и риск токсических реакций при химиотерапии необходимо строго учитывать.
Все больные с подозрением на рак лёгкого должны пройти стандартный объём обязательных исследований, необходимых для мониторинга заболевания, планирования текущих мероприятий и уточнения прогноза в динамике. Распространённость опухоли (стадия) и общее состояние — наиболее полезные показатели прогноза как при мелкоклеточном раке лёгкого, так и при немелкоклеточном раке лёгкого^B. Кроме того, простые биохимические тесты могут помочь выбрать направление дальнейшего обследования.
Все больные с подтверждённым раком лёгкого или с подозрением на это заболевание должны пройти ряд исследований:

Сбор анамнеза и физикальное обследование (всех органов).

Формальную оценку общего состояния, определение массы тела и степень похудания.

Рентгенографию грудной клетки.

Цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза.

Гематологический и биохимический скрининг, включая определение концентрации кальция сыворотки крови и функциональные пробы печени^C.
Крайне желательно у всех больных немелкоклеточным раком лёгкого указать ориентировочную стадию заболевания уже на амбулаторном этапе.

УГЛУБЛЁННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТАДИИ У БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЁГКОГО

Больным, которым предполагается радикальная операция или лучевая терапия, необходимо уточнить распространённость опухоли в средостении и в отдалённых органах в срок до 2 нед. При возможности желательно выполнить КТ (оценить дескрипторы Т, N и М).
У больных раком Панкоста МРТ даёт точное представление о поражении средостения и грудной стенки. Кроме того, МРТ позволяет уточнить границы между опухолью и сопутствующим пневмонитом.
Если при проведении этого комплекса исследований существенной патологии по органам не выявлено, можно считать, что риск пропустить скрытые регионарные и отдалённые метастазы не превышает 5%. В случае, если имеются существенные отклонения биохимических тестов (повышение ЩФ), боли в костях или потеря массы тела, показана остеосцинтиграфия и УЗИ печени. Бессимптомные метастазы в головном мозге чаще встречаются при аденокарциноме, однако, опыт показал, что ритуальная сцинтиграфия черепа не оправдана^B. Формальное определение функций внешнего дыхания следует проводить при выраженной одышке, существенных изменениях на рентгенограммах лёгких и снижении толерантности к физической нагрузке.
Плевральный выпот. Выявление жидкости в плевральной полости у больного с подозрением на рак лёгкого обычно указывает на большую распространённость опухоли, однако само по себе не может быть основанием для отказа от радикального лечения (операции или лучевой терапии). Больному необходимо выполнить плевральную пункцию, 30–50 мл жидкости направить для цитологического исследования. При подозрении на поражение плевры показана закрытая пункционная биопсия. Обнаружение элементов опухоли в аспирате служит противопоказанием к резекции лёгкого. При отрицательных результатах показана торакоскопия с биопсией патологических очагов в плевре^C.

НЕОПЕРАБЕЛЬНЫЕ БОЛЬНЫЕ: ОБЪЁМ ИССЛЕДОВАНИЙ

У неоперабельных больных немелкоклеточным раком лёгкого необходимо оценить основные прогностические факторы: распространённость опухоли, общее состояние, степень потери массы тела, сдвиги биохимических тестов с учётом пола и гистологических особенностей опухоли. При немелкоклеточном раке лёгкого I и II стадий на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний необходимо оценить возможность лучевой терапии.
Неоперабельным больным немелкоклеточным раком лёгкого необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, цитологическое/гистологическое исследование, морфологический и биохимический анализы крови для уточнения возможностей проведения лучевой терапии по радикальной программе^C.

КОНТАКТЫ СПЕЦИАЛИСТОВ С БОЛЬНЫМ И ИНФОРМАЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА

Психологическая работа с больным — важная задача для всего медицинского персонала. Отсутствие информации повышает нервозность, вызывает у больного чувство тревоги и неудовлетворённости. Больных следует информировать о характере заболевания и методах лечения в максимально короткие сроки (не более недели после подтверждения диагноза). В этот срок необходимо согласовать с больным и обсудить диагноз, выбрать метод лечения, сообщить о решении консилиума врачу общей практики.
Таким образом, больной раком лёгкого в срок до 2 нед должен быть информирован о стадии заболевания, прогнозе и методах лечения. Необходимо периодически контролировать правильность представлений больного о тяжести его заболевания и возможных исходах^B.

ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЁГКОГО

Хирургическое вмешательство даёт наибольший шанс на полное излечение от немелкоклеточного рака лёгкого^B.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В большинстве случаев в качестве координатора выступает врач общей практики. Его вовлекают во все процессы от диагностики до паллиативных мероприятий. Информация о течении заболевания и возможностях официальных организаций должна быть доведена до сведения больного и родственников^C.
Срок радикальной операции не должен превышать 8 нед с момента обращения больного немелкоклеточным раком лёгкого^C.
Увеличение лимфатических узлов средостения более 1 см по короткой оси — показание к их биопсии (медиастинотомия) до хирургического лечения^B.
В идеале диагноз должен быть подтверждён до операции при бронхоскопии, цитологическом анализе мокроты, бронхо-альвеолярном смыве, абразионной или игловой биопсии. Если диагноз подтвердить не удалось, показана срочная криобиопсия на операционном столе во время торакотомии. При отсутствии морфологического подтверждения диагноза, показана срочная биопсия во время торакотомии до выполнения резекции лёгкого^C.

ОБЪЁМ ОПЕРАЦИИ

Операции выбора — пневмонэктомия или лобэктомия^A. Приблизительно у каждого второго больного удаётся выполнить лобэктомию (билобэктомию), у 40% приходится выполнять пневмонэктомию, у 5% — пробную торакотомию. Операция включает обязательное удаление лимфатических узлов средостения (лимфодиссекцию). Экономные резекции (сегментэктомия, клиновидная резекция) выполняют только по строгим показаниям при тяжёлых сопутствующих заболеваниях и сниженных функциональных резервах, а также при первичной множественности опухоли у ранее лечённых больных с единственным лёгким^C.
При немелкоклеточном раке лёгкого IIB стадии прорастание грудной стенки не является противопоказанием к операции. Радикальная резекция лёгкого в блоке с поражённым отделом грудной стенки даёт хорошие отдалённые результаты при отсутствии метастазов в лимфатических узлах^B.
В крупных центрах торакальной хирургии широко используют лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов. Это позволяет максимально сохранить лёгочную паренхиму. Непосредственные и отдалённые результаты таких резекций существенно не отличаются от таковых без реконструкции бронхиального дерева^C.
Видеоторакоскопические резекции в онкологии всё ещё вызывает дискуссии. Преимущества малоинвазивных технологий, включая резекции лёгкого с видеоподдержкой, в лечении доброкачественных процессов уже никем не оспариваются. Но при раке лёгкого, особенно в неопытных руках, радикальность эндоскопических вмешательств кажется сомнительной. Достоверно доказать преимущества эндохирургии и операций с видеоподдержкой очень трудно, так как обычно проводится тщательный отбор больных, а рандомизированные исследования организовать очень трудно.
Видеоторакоскопические резекции при периферическом немелкоклеточном раке лёгкого I–II стадий оправданы только в специализированных онкологических центрах и у больных с тяжёлой сопутствующей патологией^C.
Местно распространённый немелкоклеточный рак лёгкого
При немелкоклеточном раке лёгкого IIIA стадии радикальная операция в большинстве случаев возможна, но вероятность излечения мала. Обычно это расширенное вмешательство с резекцией соседних органов или структур. Операцию необходимо предварить химиотерапией современными цитостатиками. Однако неоадъювантное лечение при N2 пока находится в стадии научной разработки^C.
Опухоль Панкоста. При периферическом раке верхушки лёгкого с поражением нервного сплетения, позвонков и грудной стенки прогноз неблагоприятный. Хирургическое (с резекцией I ребра) или комбинированное лечение возможно, но радикальность его всегда сомнительна. Более оправдана лучевая терапия по радикальной программе (см. раздел «Паллиативная лучевая терапия»).

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

ОБЛУЧЕНИЕ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

Лучевая терапия показана при немелкоклеточном раке лёгкого I и II стадии, а также у больных распространённым процессом в качестве адъювантного курса или паллиативного лечения. При III стадии немелкоклеточного рака лёгкого радикальность лучевой терапии весьма сомнительна, но продлить жизнь больным удаётся в большинстве случаев^C.
Облучение средостения при раке лёгкого может вызвать ряд осложнений со стороны лёгочной ткани, сердца и крупных сосудов.
Они могут проявляться в ближайшие и отдалённые сроки, несмотря на современные методики и дозиметрическое обеспечение. Об этом следует помнить врачам общей практики, осуществляющих наблюдение и лечение больных немелкоклеточным раком лёгкого после лучевой терапии^C.
Риск лучевого пневмонита (вторичной хронической пневмонии) повышается при поражении нижних долей в связи с увеличением объёма облучаемой паренхимы лёгкого. Особое внимание в этом отношении следует уделять больным, перенёсшим химиолучевое лечение с использованием митомицина. Реализация интенсивных режимов облучения у каждого третьего больного вызывает лучевой эзофагит.

ДООПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Дооперационную лучевую терапию при немелкоклеточном раке лёгкого не рекомендуют^A.
Дооперационная (неоадъювантная) химиотерапия при I–II стадий показана только в рамках научных исследований^C.
При IIIA стадии немелкоклеточного рака лёгкого в двух небольших рандомизированных исследованиях доказано преимущество дооперационной химиотерапии^C. Тем не менее этот метод следует проводить только в рамках клинических испытаний. Лучевую терапию после радикальной резекции у больных со стадией N0 или N1 не рекомендуют^A. У больных N2 (но не N1) стадией показана послеоперационная лучевая терапия^A.
Если опухоль удалена не полностью (нерадикальная операция), обычно проводят дополнительную лучевую терапию. Эффективность такого лечения не подтверждена рандомизированными исследованиями. Лучевая терапия показана после нерадикальных операций^B.
Послеоперационная химиотерапия с использованием цисплатина при немелкоклеточном раке лёгкого увеличивает 5-летнюю выживаемость на 5%^C. Однако пока можно рекомендовать использование цитостатиков только в рамках клинических испытаний.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПО РАДИКАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ

Неоперабельным по общемедицинским противопоказаниям больным I–II стадий или отказавшимся от лечения показана лучевая терапия по радикальному плану^A. У таких больных включение средостения в зону облучения приносит больше вреда, чем пользы. При III стадии эффективность лучевой терапии по радикальной программе весьма сомнительна^C.

ПАЛЛИАТИВНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ

Паллиативная лучевая терапия обычно даёт хороший симптоматический эффект при боли в груди, кашле и кровохарканьи^C.
Отдельным больным без тяжёлых сопутствующих заболеваний и при отсутствии отдалённых метастазов показано облучение в дозе 36–39 Гр в 12–13 фракциях. Во всех случаях необходимо принимать меры по защите спинного мозга^A.
Больным нерезектабельным раком Панкоста показана лучевая терапия в дозе 50–62 Гр в 20–30 фракциях или 54 Гр в 36 фракциях за 12 дней^B.
У больных распространённым немелкоклеточным раком лёгкого (III–IV стадии) с локальными симптомами опухоли показана химиотерапия по паллиативной программе. При использовании стандартных схем можно добиться симптоматического улучшения в 70% и объективного эффекта в 30–40% случаев. В случае использования новейших ЛС эти показатели можно улучшить. Однако у больных старше 70 лет с хорошим общим состоянием эффективность химиотерапии не так заметна, как в молодом возрасте. Химиотерапия на основе цисплатина может проводиться по показаниям при распространённом немелкоклеточном раке лёгкого, но преимущественно в рамках клинических испытаний^A.
У больных с тяжёлым синдромом сдавления верхней полой вены, особенно на фоне стридора, а также с обструкцией трахеи или главных бронхов показана лучевая терапия в дозе 20 Гр в 5 фракциях или 30 Гр в 10 фракциях на фоне высоких доз глюкокортикоидов^C.

ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

В учреждениях, оборудованных аппаратурой для внутрибронхиальной радиотерапии (типа микроселектрона), показано паллиативное облучение стенозированного участка дыхательных путей с использованием эндостатов. Метод довольно эффективен при эндобронхиальном росте опухоли. Однако эндобронхиальная лучевая терапия не имеет существенных преимуществ перед наружным облучением. Кроме того, этот метод связан с повышенным риском профузного лёгочного кровотечения^C.

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЁГКОГО

В большинстве онкологических центров Европы химиотерапию не считают эффективным методом лечения. Тем не менее, при большой распространённости опухоли и отдалённом метастазировании иногда удаётся получить паллиативный эффект^C. Химиотерапия должна проводиться под наблюдением опытных химиотерапевтов в рамках клинических исследований^C.

МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЁГКОГО

Основные факторы прогноза при мелкоклеточном раке лёгкого: распространённость опухоли, общее состояние больного, уровень ЛДГ сыворотки крови, функциональные пробы печени, уровень натрия в крови. Углубленное обследование (КТ грудной клетки, остеосцинтиграфия и УЗИ печени) следует проводить только при включении больного в программу клинических испытаний. Результаты обследования необходимо чётко документировать с учётом возможности проведения интенсивного лечения^B.
Операбельным больным мелкоклеточным раком лёгкого показано полное обследование по органам, включая биопсию костного мозга, для исключения отдалённых метастазов. Больным резектабельным мелкоклеточном раке лёгкого показана адъювантная лучевая и химиотерапия^B. При неожиданном подтверждении распространённого мелкоклеточного рака лёгкого во время торакотомии следует отказаться от резекции в пользу химиолучевой терапии^C.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЁГКОГО

После химиолучевого лечения в прогностически благоприятных случаях мелкоклеточного рака лёгкого три года живут около 20% больных.
В случаях ремиссии рекомендуют продолжить химиотерапию до 6 курсов лечения по схемам: доксорубицин, циклофосфамид, этопозид, ифосфамид, карбоплатин, этопозид или препарат платины, этопозид^A.
Сочетание облучения с химиотерапией повышает токсичность лечения, поэтому комбинированное лечение необходимо проводить при общем состоянии по шкале менее 2, в возрасте моложе 72 лет и при локализованных формах мелкоклеточного рака лёгкого с высокой радиочувствительностью^A.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В связи с высоким риском поражения головного мозга больным распространённым мелкоклеточным раком лёгкого показано профилактическое облучение черепа. Оно не даёт тяжёлых осложнений, но несколько снижает риск метастазирования в головной мозг. Одновременное проведение химиотерапии не рекомендуют, необходимо выждать месяц после облучения черепа^A.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЁГКОГО С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ПРОГНОЗОМ

Большинству больных распространённым мелкоклеточным раком лёгкого с нарушением общего состояния показаны 4 курса полихимиотерапии^A.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Больным и врачам общей практики следует получить письменные инструкции с описанием симптомов осложнений операции и химиолучевого лечения, проявляющихся в срок до 10 дней. При выявлении признаков нейтропении больной должен быть срочно госпитализирован в специализированное отделение. Показана интенсивная антибиотикотерапия. Профилактическое применение антибиотиков широкого спектра и миелоидных факторов роста не рекомендуют^C.
При появлении симптомов поражения головного мозга у больных мелкоклеточным раком лёгкого показана паллиативная лучевая терапия и назначение глюкокортикоидов. В некоторых случаях эффективна системная химиотерапия^B.
Синдром сдавления верхней полой вены при мелкоклеточном раке лёгкого не является противопоказанием для полихимиотерапии^C.

ОБСЛУЖИВАНИЕ НЕИЗЛЕЧИМЫХ БОЛЬНЫХ

Часто можно улучшить качество жизни больного раком лёгкого, даже если излечение невозможно. Речь идёт не о продлении страданий, а об обеспечении достойного и безболезненного умирания.
Как правило, паллиативное и симптоматическое лечение рака лёгкого практически не отличается от мероприятий при раке другой локализации.
В бригаду паллиативного лечения обязательно входят медицинские сёстры. Они должны вовремя сигнализировать о существенных изменениях в состоянии больного, а в некоторых случаях и самостоятельно принимать решения в экстренной ситуации^C.
Работа с родственниками — обязательная часть комплексной симптоматической поддержки больных. Тяжёлый психологический стресс — обычное состояние ухаживающего за неизлечимым больным персонала^C.
В фокусе внимания команды, осуществляющей симптоматическое лечение онкологического больного, должна быть семья, а не только сам больной.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОГРЕССИРОВАНИИ РАКА ЛЁГКОГО

ОДЫШКА

Одышка рано или поздно возникает у большинства больных раком лёгкого. В отличие от хронических неонкологических заболеваний этот симптом вызывает ужас и душевные переживания, особенно у родственников.

Окклюзия трахеи и главных бронхов проявляется внезапной декомпенсацией дыхания. В случае, если рак растёт преимущественно экзофитно, удаление эндобронхиального компонента опухоли приводит к резкому улучшению состояния больного. Особенно эффективна лазерная деструкция при неполной закупорке бронха и обтурационном пневмоните, связанном со скоплением в месте сужения некротических тканей, застойного секрета, сгустков крови.

Если инфильтративный рост опухоли постепенно приводит к сдавлению трахеи (или главного бронха), вызывая тяжёлую одышку, необходимы следующие мероприятия.

Глюкокортикоиды внутрь или в/м (они к тому же тормозят распространение карциноматозного лимфангиита). Эти препараты снимают бронхоспазм, уменьшают отёк в первичном очаге опухоли и в массивных медиастинальных метастазах. Оправдано использование дексаметазона в дозе 8 мг в сутки, однако оптимальную дозу подбирают индивидуально.

Бронходилататоры (например, аминофиллин, ингаляции сальбутамола).

Профилактика и лечение инфекций.

Паллиативная лучевая терапия иногда даёт хороший временный эффект при центральном раке.

Благоприятное влияние оказывают атропин и препараты красавки. Они снижают секрецию бронхов, сушат слизистые оболочки, обладают слабым седативным действием. Особенно важно назначать эти средства в терминальном периоде, когда существенно повышается секреция бронхов, а больной слишком слаб, чтобы эффективно откашливать мокроту.

При отсутствии специфической причины, поддающейся лечению, показано назначение следующих ЛС.

Умеренные дозы морфина (внутрь).

Бензодиазепины, например диазепам, при наличии психических нарушений.

Комбинация хлорпромазина в низких дозах и атропина показаны, если другие виды лечения не приносят ощутимого облегчения.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Нередко у постели больного возникает ажиотаж, взволнованные родственники требуют повышения интенсивности кислородотерапии. Это повышает бесполезные затраты на довольно дефицитный газ. Большие нагрузки ложатся на обслуживающий персонал.

Основным средством лечения одышки у терминальных больных являются наркотические анальгетики. Они снижают возбуждение и страх, снижают остроту и тяжесть субъективного восприятия нехватки воздуха, а также боль, связанную с движениями грудной стенки, улучшают работу сердца. Некоторые врачи воздерживаются от назначения опиатов, боятся депрессии дыхания и повышения риска пневмонии в связи с задержкой эвакуации мокроты. В действительности, если доза препарата рассчитана правильно, то лечение совершенно безопасно и не укорачивает жизнь тяжелобольных. Но следует только помнить, что в возрасте старше 50 лет клиренс препарата снижен.

Кислород можно назначать либо из кислородного баллона, либо из концентратора. Удобно использовать лёгкие маски. Применение трансназальных катетеров менее желательно. Следует избегать открытого огня (курения) из-за опасности взрыва. Оксигенотерапия может облегчить одышку. Действие газа в значительной мере психогенное. Иногда оправдано добавление в ингаляционную смесь закиси азота.

Если одышка связана с пневмонией, то кислород лучше назначать только в период резкого усиления одышки. Обычно ингаляции не повышают р_аО₂, но несколько успокаивают больного. Длительное применение кислородной маски раздражает больного и близких.

БОЛЬ

Борьбу с болевым синдромом при раке лёгкого осуществляются так же, как и при других новообразованиях.

КАШЕЛЬ

Противокашлевые средства, содержащие кодеин.

КРОВОХАРКАНЬЕ

Транексамовая кислота в достаточно высоких дозах.

Паллиативная лучевая терапия может снизить выраженность этого симптома. Примесь крови к мокроте не является противопоказанием для облучения опухоли. Однако следует помнить, что выраженное кровохарканье, а тем более кровотечение в анамнезе, служит противопоказанием к облучению. Облучение может вызвать профузное кровотечение в связи с быстрым распадом опухоли, инфильтрирующей стенку крупного сосуда.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЁГКИХ

Вторичные гнойные осложнения при распространённом раке лёгкого встречаются у 30–40% больных. Особенно часто они проявляются в терминальной стадии заболевания и в 20% случаев служат причиной смерти. При центральном раке нагноения в ателектазе и обтурационный пневмонит при окклюзии просвета бронха развиваются уже в ранних стадиях роста опухоли.

Кроме локальных факторов, развитию инфекции способствует недостаточность защитных сил организма, иммунологические нарушения, диспротеинемия, анемия, гиповитаминоз, нарушения барьерной функции лимфатической системы, последствия хирургического и консервативного противоопухолевого лечения. По многим причинам нет возможности бесконечно искать очаг инфекции и выявлять её бактериальный профиль.

В терминальном периоде развивается интеркуррентная вирусная и бактериальная инфекции. Широко распространены анаэробные бактерии. Характерно развитие грибковых поражений слизистых оболочек (кандидоз, аспергиллёз) на фоне антибиотикотерапии. Реже возникают глубокие микозы.

Адекватная терапия существенно улучшает качество жизни больного.

При лечении вторичных инфекций на фоне рака лёгкого очень часто эффективны фторхинолоны.

При малейшем подозрении на гнойный плеврит (эмпиему плевры) показана плевральная пункция. В случае выделения густых гнойных масс с некротическими включениями устанавливают дренаж с широким просветом. Это позволяет ежедневно промывать полость гнойника растворами антисептиков. Обычно состояние больного резко улучшается.

После стабилизации гнойного процесса в грудной полости можно перевести больного на амбулаторное лечение, особенно если родственники способны помочь персоналу поликлиники.

Сепсис развивается на фоне анергии и иммунологической декомпенсации. Иногда не удаётся обнаружить скрытый очаг первичной инфекции. При опорожнении выявленных гнойников улучшения состояния больного не происходит. Сепсис проявляется анемией, одышкой, прогрессирующей недостаточностью кровообращения, аритмией, тахикардией, падением АД. Бактериемия обнаруживают в 70–80% случаев. При лёгочном сепсисе микроорганизмы обнаруживают чаще в артериальной крови, чем в венозной. В терминальных стадиях сепсиса нарушаются водно-электролитный баланс, функция миокарда, возникает полиорганная недостаточность.

Если, несмотря на антибиотикотерапию, у больного сохраняется высокая температура тела, следует предполагать онкогенную лихорадку, при которой может быть эффективен регулярный приём НПВП.

СДАВЛЕНИЕ И ПРОРАСТАНИЕ КРУПНЫХ СОСУДОВ

Чаще речь идёт о сдавлении верхней полой вены. У 70% больных это происходит при мелкоклеточноым раке лёгкого. Симптомы обычно нарастают быстро, но у врача есть 1–2 дня для проведения дифференциальной диагностики. Медиастиноскопия или медиастинотомия связаны с опасностью кровотечения. Обычно достаточно иметь цитологическое подтверждение диагноза. Временный эффект даёт лечение глюкокортикоидами, диуретиками, антикоагулянтами. В тяжёлых случаях применяют лучевую терапию.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Успешное блокирование накопления жидкости в плевральной полости существенно повышает качество жизни больного и увеличивает её продолжительность. Но тактика лечения должна вырабатываться индивидуально с учётом факторов прогноза.

Простое удаление жидкости в 97% случаев сопровождается рецидивом плеврита и возвратом симптомов. Для достижения плевродеза вводят цитостатики, радионуклиды, склерозирующие средства (тальк), антибиотики (тетрациклин).

Дренирование плевральной полости (удаление не более 1 л жидкости одномоментно) рекомендовано лишь при установленной связи одышки с наличием жидкости в плевральной полости. Для дренажа используют широкий катетер. Перед плевродезом выпот удаляют полностью. После введения склерозирующего препарата больного в течение 90 мин поворачивают с целью равномерного орошения жидкостью всех отделов плевры. Дренаж удаляют через сутки. Паллиативный эффект наблюдается у 95% больных. Плевродез наиболее эффективен при достаточно ранней торакоскопической инсуффляции талька или тетрациклина^C.

В единичных случаях рост опухоли сопровождается хилотораксом. В этом случае при отсутствии противопоказаний выполняют торакоскопию с перевязкой грудного протока.

Если присоединяется выпот в полости перикарде, это кроме одышки проявляется застоем в яремных венах, болью в области эпигастрия, тошнотой, признаками отёка лёгкого. После пункции перикарда обычно наступает клиническое улучшение. Некоторым больным приходится дренировать перикард с помощью постоянного пластикового катетера.

ПОРАЖЕНИЕ КОСТЕЙ

Метастазы в костях обнаруживают у 32–60% больных раком лёгкого. В подавляющем большинстве случаев очаги локализуются проксимальнее локтевых и коленных суставов конечностей, но чаще всего — в позвонках. При одновременном поражении других органов и систем клиническая картина метастазирования в кости нередко преобладает в симптоматике генерализованных форм рака. Это обусловлено частотой и выраженностью болевого синдрома и нарушением опорной функции скелета, хотя непосредственной угрозы для жизни обычно нет.

Хирургическое лечение в современных клиниках применяют всё чаще, в основном при патологических переломах бедра. Обычно речь идёт об остеосинтезе. Профилактическое введение гвоздя в костномозговой канал рекомендуют при разрушении поперечника трубчатой кости более чем на 50%, резких болях при ходьбе и выраженной деформации конечности.

Облучение болезненного костного метастаза — основной метод паллиативного лечения. Обычно используют традиционный вариант лучевой терапии. Он показан больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 6 мес. Обычно достаточно суммарной дозы 30–50 Гр. Телегамматерапия в дозе 4–10 Гр в 1–2 фракциях также эффективна, однако чаще возникают рецидивы боли и чаще возникают патологические переломы. Независимо от методики фракционирования анальгезирующий эффект отмечают в 50–60% случаях. У каждого третьего больного удаётся добиться полной ремиссии болевого синдрома. Однако при поражении позвонков паллиативного эффекта лучевой терапии удаётся добиться только в 5% случаев^C.

КУРЕНИЕ

Нет необходимости (и это даже жестоко!) запрещать курить больному неизлечимым раком лёгкого.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Всех больных раком лёгкого наблюдает амбулаторно врач общей практики, консультирует онколог-пульмонолог. Обычно в течение первых 2 лет обследование больного проводят каждые 3 мес, до 5 лет — каждые 6 мес, а затем — 1 раз в год.

Основные методы обследования:

аускультация лёгких, пальпация лимфатических узлов;

обзорная рентгенография органов грудной клетки;

определение активности ферментов печени, СОЭ, проведение общего анализа крови;

оценка общего состояния, контроль массы тела.

Раково-эмбриональный Аг (сывороточный раковоэмбриональный Аг) можно использовать как маркёр немелкоклеточного рака лёгкого (аденокарциномы). Маркёр мелкоклеточного рака лёгкого — нейронспецифическая енолаза (сывороточная нейроноспецифическая енолаза). Эти маркёры имеют значение, только если до лечения было выявлено повышение их концентрации.

Оценка отдалённых результатов лечения в рамках поликлиники или диспансера должна включать: 1) общую выживаемость; 2) безрецидивную выживаемость; 3) качество жизни.

ПРОГНОЗ

Немелкоклеточный рак. Пятилетняя выживаемость в целом не превышает 5–10% (при учёте всех заболевших). После радикального лечения 5 лет живут в среднем 25%, при I–II стадиях заболевания — 50–70%.
Мелкоклеточный рак. Двухлетняя выживаемость после полной ремиссии в результате успешной химиотерапии (иногда с операцией или облучением) составляет 20%. Основная масса больных мелкоклеточным раком лёгкого умирают в сроки до 8 мес.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи: