1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Рак колоректальный — Онкология

Толстая кишка — участок ЖКТ от терминального отдела подвздошной кишки до анального канала. Границей между сигмовидной и прямой кишками условно отмечается в зоне перехода её лент в круговые продольные прямокишечные мышцы. Гаустры и жировые подвески на этом уровне исчезают. Эта зона обычно располагается на расстоянии 12–15 см от зубчатой линии (на уровне мыса крестца). Длина прямой кишки — примерно 12 см. Её нижняя граница располагается в зоне лонно-прямокишечного мышечного кольца.
Опухоли анального канала (3–5 см длиной) рассматривают отдельно. Их не относят к колоректальному раку. Необходимо чётко представлять границы между отделами толстой кишки. Cаркома, лимфома, карциноиды толстой кишки и опухоли червеобразного отростка в это понятие не включены.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • Из 800 тыс. больных колоректальным раком, которых регистрируют ежегодно 440 тыс. умирают. На протяжении жизни 1 из 18 родившихся в Северной Америке жителей заболевает этой формой рака на протяжении жизни.
  • В 2001 г. в России выявили 10 782 больных раком ободочной кишки и 10 275 больных раком прямой кишки (включая анальный рак). Доля колоректального рака в общей структуре онкологической заболеваемости составляет 9,6% у мужчин и 11,4% у женщин.
  • Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируют в экономически развитых странах. Наиболее низкие — в Африке и Азии, за исключением Японии, в которой они не отличаются от европейских.
  • В странах с высокой заболеваемостью отношение числа случаев рака ободочной кишки и прямой составляет 2:1. В регионах с низкими показателями — 1:1. В России рак ободочной кишки выявляют в 1,2 раза чаще, чем прямой. За 1992–2001 гг. заболеваемость раком прямой кишки у мужчин выросла с 11,0 до 12,37 на 100 000, у женщин — с 7,11 до 8,1 на 100 000.
  • Наиболее часто рак ободочной кишки встречается в Санкт-Петербурге (22,5 и 17,7 на 100 000 у мужчин и женщин соответственно), в Москве и Магаданской области; рак прямой кишки у мужчин — в Карелии, Новгородской области, в Санкт-Петербурге; у женщин — в Чукотском автономном округе, Пермской и Сахалинской областях. Около 85% случаев колоректального рака приходится на возраст старше 55 лет. Максимальная заболеваемость — в возрасте 70 лет.
  • В 2001 г в России от колоректального рака умерли 34975 больных. В структуре смертности от новообразований ободочная и прямая кишки занимают 3-е место. В целом эти показатели с каждым годом меняются мало. Однако заболеваемость и смертность растёт в крупных городах, особенно в Москве и Санкт-Петербурге.
  • В некоторых странах Европы колоректальный рак стоит на 2-м ранговом месте.
  • Несмотря на биотехнические инновации последних лет, диагностическую аппаратуру, новые химиопрепараты и методики 5-летняя выживаемость не превышает 40%.

ФАКТОРЫ РИСКА

  • Диета.
    • Высокое содержание в рационе мяса (росту случаев колоректальных карцином в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины, и уменьшение клетчатки) и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот. Природные витамины А, С и Е 0инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпирен гидроксилазы, способной инактивировать поглощённые канцерогены.
    • Отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев.
    • Высока частота колоректального рака среди работников асбестных производств, лесопилок.
  • Генетические факторы. Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3–5 раз) риска развития колоректальных новообразований среди родственников первой степени родства больных раком или полипами.
  • Прочие факторы риска.
    • Язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (риск 10%).
    • Болезнь Крона.
    • Рак, аденома толстой кишки в анамнезе.
    • Синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли.
    • Рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе.
    • Синдромы семейного рака.
    • Иммунодефицитные состояния.

Ранняя диагностика напрямую связана со знакомством врачей первого контакта с предопухолевой патологией толстой кишки. Особую роль в патогенезе рака играют кишечные полипы.

ПОЛИПЫ КИШЕЧНЫЕ

Полип — опухоль на ножке или широком основании, свисающая из стенок полого органа в его просвет, независимо от микроскопического строения.

ЧАСТОТА И ЛОКАЛИЗАЦИЯ

  • Профилактические осмотры с использованием эндоскопической аппаратуры показывают, что в разных группах взрослого населения частота полипов ЖКТ варьирует от 1 до 80%.
  • Первое место по частоте локализации занимает желудок, затем прямая и ободочная кишка.
  • Полипы неравномерно распределяются по разным отделам толстой кишки, чаще локализуются в левой половине (73,5%), преимущественно в прямой и сигмовидной кишках.
  • Полипы толстой кишки преобладают у мужчин.

ЭТИОЛОГИЯ

Распространена воспалительная теория: полипы — результат хронического воспаления слизистой оболочки кишечника. Сторонники эмбриональной теории считают, что при эмбриональном развитии в ряде случаев имеется избыток зародышевого материала, превращающийся в новообразование на фоне воспалительного процесса.

КЛАССИФИКАЦИЯ

  • Воспалительные кишечные полипы — разрастания слизистой оболочки в ответ на острое воспаление. Их относят к псевдополипам (ложным), а не к неопластическим образованиям.
  • Гиперпластические кишечные полипы — опухоли маленького размера, не имеющие большого клинического значения, чаще их обнаруживают в прямой кишке (в 50% случаев полипов толстой кишки у взрослых); это наиболее часто регистрируемый вид полипов у взрослых. Их также не относят к неопластическим образованиям.
  • Гамартомные кишечные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Юношеские кишечные полипы — наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки, их также не относят к неопластическим образованиям.
  • Аденоматозные полипы — предраковое заболевание. Вероятность малигнизации аденоматозных полипов зависит от размера и типа полипов.
    • Тубулярные (трубчатые) аденомы — образования характерного розового цвета с гладкой плотной поверхностью.
    • Ворсинчатые аденомы характеризуются множественными ветвеподобными выростами на своей поверхности. Как правило, это образования мягкой консистенции на широком основании. Обычно течение бессимптомное, но иногда могут быть водянистый стул с примесью тёмной крови и гипокалиемия. Вследствие выраженной насыщенности ворсинчатых аденом клетками они подвержены риску малигнизации в большей степени, чем тубулярные аденомы.
    • Трубчато-ворсинчатые аденомы состоят из элементов как трубчатых, так и ворсинчатых аденом.
    • Вероятность малигнизации аденоматозных полипов при размере полипа менее 1 см — 1%, 1–2 см — 10%, более 2 см — 30–40%.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

  • Возможно ректальное кровотечение (может быть микро- или макроскопическим). Большие полипы способны имитировать симптомы неполной непроходимости кишечника с приступами схваткообразных болей.
  • В 95% случаев колоректальный рак возникает из полипов в течение 5–15 лет.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз устанавливают при рентгенографии, с помощью контрастирования с бариевой клизмой (выявляется рельеф слизистой оболочки) или при колоноскопии.

СИНДРОМЫ ПОЛИПОЗА

  • Диффузный семейный полипоз. (ген APC) — наличие большого числа аденоматозных полипов в ободочной и прямой кишке. У нелеченых больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% больных развивается рак. Полипы обычно появляются в молодом возрасте. Приблизительно в 20% случаев их обнаруживают случайно. Частота их — около 1 случая на 13 000 населения.
    • Клиническая картина. Наиболее характерные жалобы больных диффузным семейным полипозом — кровотечение, диарея и боли в животе. Диагноз подтверждают при выполнении ректороманоскопии с биопсией. Если это заболевание диагностировано у одного члена семьи, необходимо провести обследование всей семьи.
    • Лечение семейного аденоматозного полипоза хирургическое. Оно направлено на полное удаление полипов.
      — Проктоколэктомия — удаление всех отделов толстой кишки с одновременной экстирпацией прямой кишки. Показание к её выполнению — облигатный предрак, тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки в сочетании с раком нижней трети прямой кишки.
      — Колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Показание к этой операции — поражение полипами всей слизистой оболочки толстой кишки, в т.ч. в сочетании с очагом рака, расположенным на 6–7 см выше ануса.
      — Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана, когда в прямой кишке полипов нет (или единичные полипы удалены), но имеется тотальное поражение полипами всех отделов толстой кишки.
      — Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана в тех исключительных случаях, когда все отделы ободочной кишки поражены полипами, а в прямой и сигмовидной кишке полипов нет или единичные полипы удалены.
      — Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза показана при поражении полипами всех отделов толстой кишки, а в правых отделах (слепой и восходящей) и в прямой кишке полипов нет или они единичные.
  • Синдром Гарднера — наследственная патология (мутация гена APC), развивается до 10-летнего возраста и характеризуется полипозом толстого кишечника в сочетании с фиброзной дисплазией черепа, остеомами, фибромами и эпидермоидными кистами. Полипы в толстой кишке имеют тенденцию к малигнизации.
    • Клиническая картина: полипоз ободочной и прямой кишок, при этом полипы нередко обнаруживают в тонкой кишке и желудке. Полипозу сопутствуют следующие симптомы: остеомы (обычно нижней челюсти и костей черепа), кисты, опухоли мягких тканей, десмоидные опухоли брюшной стенки и брыжейки кишки, аномалии зубов, колоректальный рак, рак щитовидной железы.
    • Лечение хирургическое, аналогично тому, которое описано при диффузном семейном полипозе. Необходимы постоянное наблюдение за верхними отделами ЖКТ и лечение внекишечных проявлений заболевания.
  • Синдром Пейтца–Егерса.
    • Клиническая картина: гамартомные полипы по всему ЖКТ; пигментация кожи и слизистых оболочек в области щёк, губ и на пальцах; клинические симптомы могут быть такие же, как и при кишечной инвагинации, включая коликообразные боли в животе.
    • Лечение — удаление полипов, проявляющихся клиническими симптомами. Резекцию кишки необходимо выполнять только по строгим показаниям и в минимальном объёме.
  • Синдром Тюрко — полипоз (аденоматоз) ободочной и толстой кишок, аденокарцинома толстой кишки и желудка, центральная узелковая гиперплазия печени, глиома, глиобластома, астроцитома, пятна цвета «кофе с молоком», множественные липомы.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ

  • Полипы, имеющие ножку, удаляют петлевой электрокоагуляцией при колоноскопии. Опухоли на широком основании часто нуждаются в хирургическом иссечении.
  • Полипы, которые невозможно удалить эндоскопическим путём вследствие их размеров или формы, а также полипы с признаками малигнизации удаляют с частью кишечной стенки. При выборе объёма резекции поражённой кишки исходят из онкологических требований к подобным операциям.
  • Синхронные (появляющиеся одновременно) полипы отмечают в 20%, метахронные — в 30% случаев. Это определяет необходимость проведения рентгенографии с барием, полной колоноскопии или их сочетания при выявлении полипа и каждые последующие 3 года. Ежегодно проверяют кал на скрытую кровь.
  • У близких родственников больного с полипами или раком толстой кишки риск развития подобного поражения возрастает примерно в 4–5 раз. Ежедневный приём аспирина или других НПВП может способствовать снижению частоты образования полипов.
  • К малигнизированным полипам следует относиться как к раку. В исключительных случаях солитарные образования допустимо удалять при помощи эндоскопической техники. Однако такие полипы должны обладать следующими характеристиками:
    • растут на ножке;
    • злокачественное перерождение не распространяется дальше головки полипа;
    • нет избытка элементов венозной или лимфатической системы;
    • подтвержден высокодифференцированный микроочаг рака в полипе.
  • Диета. В первые дни после операции назначают диету № 0.

СКРИНИНГ

У лиц из группы повышенного риска полипоза и колоректального рака показана полная колоноскопия с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки, удалением полипов и их гистологическим исследованием в соответствии с критериями ВОЗC. Повторные колоноскопические исследования необходимо проводить не реже, чем через 3 годаA.
Несмотря на положительные результаты в некоторых зарубежных исследованиях, поголовный скрининг всего населения с использованием определения скрытой крови в кале могут быть рекомендованы пока только в качестве научных программ на национальном уровне.
Скрининг в группах повышенного риска представляется оправданным. Около 10% населения имеет генетическую предрасположенность к колоректальному раку, а 1% — страдает наследственным колоректальным раком (аутосомно-доминантный тип наследования): 1) это заболевание должно быть подтверждено у трёх родственников, один из которых является кровным; 2) заболевание должно быть зарегистрировано в двух последовательных поколениях; 3) опухоль должна проявиться в возрасте моложе 50 лет; 4) первичная множественность опухоли может проявляться как в пределах кишки, так и в других органах. Необходимо стремиться к выявлению соответствующих генетических дефектов. В группе повышенного риска колоноскопия показана каждые 3 года до возраста 75 летC.
Лечение больных с семейным полипозом подробно рассмотрено выше. После тотальной колонэктомии с илеоректальным анастомозом или илеоанальной реконструкцией необходим эндоскопический контроль слизистой оболочки кишечника в течение всей жизниB.
В целом отмечаются положительные результаты психологической и просветительной работы с населением. Генетические консультации способствуют сотрудничеству населения, своевременным посещениям очередных обследований, хорошим контактам с персоналомB.
Необходимо популяризировать здоровый образ жизни, регулярные занятия спортом. Включение в диету свежих овощей и фруктов. Формы трудовой деятельности, связанные с длительным сидением способствуют повышению риска колоректального ракаC.

  • Есть указания на отрицательное воздействие курения на склонность к малигнизации хронических процессов в слизистой оболочке толстой кишкиC.
  • Население России необходимо поощрять в отношении повышения физической активности (не меньше 20 мин умеренной нагрузки три раза в неделю), отказа от табакокурения, повышения потребления фруктов и овощей (растительной клетчатки)B.

В целом врач общей практики на 10 000 консультаций по поводу разнообразных желудочно-кишечных расстройств выявляет в среднем 3 больных колоректальным раком. Как правило, задержка с обращением к врачу составляет 3–4 нед. К сожалению многие не понимают важности симптоматики и длительное время лечатся самостоятельно.

  • При отсутствии эффекта от симптоматического лечения в течение 3–4 нед необходимо направить больного на консультацию к колопроктологу для уточнения причины расстройств (максимальный срок — 2–3 нед). Существенные абдоминальные симптомы: боли в животе, стойкие изменения стула, слизь или кровь в кале, необъяснимая потеря массы тела, необъяснимая стойкая железодефицитная анемияB.
  • При необходимости больному следует сообщить о возможности выявления колоректального рака. Он должен иметь представление о диагностических методах и их возможностях. При неблагоприятном онкологическом анамнезе больные обычно сотрудничают с лечащим врачом. После прохождения обследований больному выдают документ с результатами и рекомендациями. Необходимо сохранять хорошие двусторонние контакты с родственниками и узкими специалистамиB.

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM (МЕЖДУНАРОДНЫЙ ПРОТИВОРАКОВЫЙ СОЮЗ)

Т — первичная опухоль • TX — первичный очаг невозможно выявить • T0 — отсутствие признаков первичной опухоли • Tis — неинвазивный (carcinoma in situ, внутриэпителиальный) рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки). Сюда относят и элементы опухоли в пределах кишечных желёз при отсутствии поражения мышечного слоя слизистой оболочки и подслизистого слоя • T1 — опухоль инфильтрирует подслизистый слой • T2 — прорастание собственной мышечной оболочки • T3 — опухоль прорастает субсерозный слой или неперетонизированные отделы стенки с выходом в прилежащую ткань (околоректальную клетчатку) • T4 — опухоль распространяется за пределы серозной оболочки или прорастает соседний орган. Сюда относят и случаи прорастания другого сегмента толстой кишки, например распространение рака сигмовидной кишки на слепую. Если при микроскопическом исследовании подпаянной петли ободочной кишки в спайках элементов рака не выявлено, опухоль следует отнести к pT3.
Если опухоль развивается в полипе в пределах собственной пластинки слизистой оболочки, её следует относить к pTis. Но если она прорастает мышечную оболочку слизистой оболочки и выходит в подслизистый слой или переходит на слизистую оболочку ножки полипа, её относят к pT1. При распространении опухоли на серозную оболочку или прорастании соседних органов, её расценивают как T4.
N — регионарные лимфатические узлы • NX — состояние регионарных зон невозможно оценить • N0 — регионарных метастазов нет • N1 — поражение 1–3 узлов • N2 — метастазы в 4 и более лимфатических узлах.
Примечание: необходимо указывать число исследованных регионарных лимфатических узлов. Дескриптор N0 следует использовать в случае отсутствия поражения в любом из исследованных лимфатических узлов, независимо от их количества.
Региональные лимфатические узлы: 1) вдоль крупных сосудов, кровоснабжающих ободочную и прямую кишки; 2) вдоль сосудистых аркад маргинальной артерии; 3) прилежащие к стенке кишки вдоль брыжейки. Во время операции необходимо удалять не менее 7–14 лимфатических узлов. Однако после курса лучевой терапии удаётся обнаружить только единичные узлы. Тем не менее, их следует тщательно исследовать для подтверждения pN0. Отдалённые метастазы ободочной кишки чаще поражают печень, метастазы прямой кишки — печень и лёгкие.
M — отдалённые метастазы • MX — отдалённые метастазы не могут быть подтверждены • M0 — отдалённых метастазов нет • M1 — имеются отдалённые метастазы.
Метастазы в зоне наружных подвздошных сосудов расценивают как М1.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ТИП ОПУХОЛИ

Аденокарцинома (термины «дисплазия высокой степени» и «тяжёлая дисплазия» следует считать синонимами неинвазивного рака — in situ, pTis), медуллярный рак, слизистый рак (коллоидного типа, если более 50% опухоли слизистые элементы), аденосквамозный, перстневидноклеточный (>50% перстневидных клеток), плоскоклеточный (эпидермоидный), аденосквамозный. мелкоклеточный, недифференцированный.
G — степень гистологической злокачественности • GX — степень зрелости опухоли невозможно оценить • G1 — высокодифференцированная • G2 — умеренно дифференцированная • G3 — низкодифференцированная • G4 — недифференцированная.
R — остаточная опухоль • RX — нет возможности обнаружить (подтвердить) остаточную опухоль • R0 — остаточная опухоль не обнаружена • R1 — выявлены микроскопические остатки опухоли • R2 — остаточная опухоль определяется макроскопически.
Дополнительные дескрипторы. В особых случаях используют дополнительные дескрипторы «m, y, r, a» в виде суффиксов или префиксов. Хотя они не влияют на группировку по стадиям, тем не менее указывают на необходимость отдельного учета и анализа этой группы наблюдений. • Суффикс «m» в скобках указывает на первичную множественность опухоли: pT(m)NM • Переоценка позволяет уточнить эффект проведенного лечения • Префикс «r» говорит о рецидиве после полной ремиссии: rTNM • Префикс «a» подтверждает, что стадия заболевания установлена после аутопсии.

ДИАГНОСТИКА

Заболевание имеет много клинических масок. Опухоль обычно возникает в местах изгибов толстой кишки в зоне задержки каловых масс: слепой, печёночный и селезёночный, сигмовидный отделы. Клинические проявления зависят от стороны поражения ободочной кишки.

  • Для рака восходящего отдела характерна общая симптоматика: преобладание симптомов слабости, быстрой утомляемости, абдоминальный дискомфорт, неопределённые боли в животе, лихорадочные состояния, прогрессирующая железодефицитная анемия.
  • При поражении левых отделов преобладают локальные симптомы: чередование запоров и поносов, приступообразные боли, патологические примеси в кале, задержки газов, ложные позывы на дефекацию.

Вначале признаки нарушения пассажа по толстому кишечнику проходят самостоятельно или после симптоматического лечения. Но довольно скоро развивается картина обтурационной кишечной непроходимости. Циркулярный рост небольшой инфильтрирующей опухоли образует поперечную перетяжку и лишает возможности все уменьшающийся сегмент здоровый стенки компенсировать сужение просвета. Острая кишечная непроходимость на фоне полного благополучия характерна для рака сигмовидной кишки и селезеночного изгиба.
Рак прямой кишки проявляется поздно. В ранних стадиях заболевания возникает чувство неполного опорожнения после дефекации, примесь крови и слизи к каловым массам. В последующем начинают беспокоить вздутия живота, чередования поноса с запором. Как правило, постоянные боли указывают на значительное распространение опухоли на крестец и нервные сплетения. Появляются дизурические расстройства, блокада мочеточников и соответствующие осложнения.

ОБЪЁМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

  • Ректальное исследование наиболее информативно при раке прямой кишки. Пальцевое исследование позволяет определить наличие опухоли, характер её роста, связь со смежными органами.
  • Ирригоскопия (контрастное исследование толстой кишки с сульфатом бария) позволяет установить локализацию, протяжённость опухоли и её размеры.
  • Эндоскопия с биопсией — ректороманоскопия и колоноскопия уточняют локализацию опухоли толстой кишки; гистологическое заключение устанавливает её морфологию.
  • Трансректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).
  • КТ, УЗИ, сцинтиграфию печени проводят для исключения часто регистрируемых отдалённых метастазов в этот орган.
  • При подозрении на острую кишечную непроходимость необходима обзорная рентгенография органов брюшной полости.
  • Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.
  • У лиц с высоким риском колоректального рака следует часто проводить гваяковую пробу на скрытую кровь в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.

В диагностике колоректального рака достаточно широко используют онкомаркёры. Наиболее популярен раковоэмбриональный Аг. Маркер не является специфическим. Уровень его повышается также при раке молочной и поджелудочной желез, лёгкого, яичников (аденокарцинома). Уровень раковоэмбрионального Аг не всегда коррелирует с распространённостью процесса и дифференцировки опухоли, хотя чаще повышается при распространённом раке, особенно при метастазах в печени. Пороговый уровень раковоэмбрионального Аг в сыворотке крови составляет 10 мг/мл. Снижение уровня раковоэмбрионального Аг после операции и новое повышение через 2–3 мес после радикального лечения может указывать на рецидив заболевания. Информативность определения других онкомаркёров (Са19-9, Sialosyl-Tn и др.) в клинических условиях изучается.

ЛЕЧЕНИЕ

К сожалению, у большинства больных выявляют распространённый рак. В каждом пятом наблюдении отмечают большое локальное распространение, в каждом четвёртом уже определяются метастазы в печени. Приблизительно 30% больных доставляются машиной «скорой помощи». В принципе это показатель отсрочки с правильным диагнозом. Однако следует признать, что выраженность симптомов не всегда соответствует распространённости опухоли.

ОБЪЁМ ДООПЕРАЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Рекомендуют во всех случаях подтверждать диагноз морфологически до операции, уточнить распространённость опухоли в дистальном и проксимальном направлении, исключить метастазы в печени, эндоскопически исключить множественность очагов первичного роста (4–5% случаев). При поражении прямой кишки показано трансректальное УЗИ, а иногда КТ или МРТ для уточнения прорастания соседних органов. Рекомендуют указывать расстояние нижнего края опухоли от ануса, её подвижность, распространённость по окружности кишкиB.
Больных необходимо информировать с достаточной полнотой о всех возможных вариантах лечения. Они должны участвовать в выработке оптимального лечения. Оперирующему хирургу следует прояснить все сомнения больного и вопросы в отношении применяемых методик и современных установок. Пациент должен знать и о возможных осложнениях, нарушении функции половых и мочевыводящих органов, возможных нарушениях дефекации. При планировании наложения колостомы рекомендуют познакомить с правилами ухода и советами для колостомированных больных. Подготовка к операции должна включать меры по профилактике тромбозов глубоких вен тазаB. У отдельных больных показана антибиотикопрофилактика и механическая подготовка просвета толстой кишкиA.

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Операция — основной метод лечения колоректального рака. Поражённый отдел кишки удаляют с брыжейкой, прилежащей клетчаткой и регионарным лимфатическим аппаратом по ходу ветвей верхней брыжеечной артерии. Типичный объём резекции — правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия. Такой объём обусловлен особенностями кровоснабжения и лимфооттокаA.
Выбор объёма операции опирается на ряд важнейших прогностических и анатомических факторов. Наиболее радикальна брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Однако промежностный этап достаточно травматичен и иногда связан со значительной кровопотерей. Эту операцию заканчивают наложением постоянного подвздошного ануса. Эта операция показана при локально распространённом раке нижнеампуллярного отдела прямой кишки, когда опухоль поражает больше половины полуокружности стенки или циркулярно, а также при сомнениях в возможности наложения герметичного анастомоза в тазу. Брюшно-анальная резекция прямой кишки сопровождается формированием анастомоза в малом тазу (без формирования искусственного ануса). К сожалению, существует много ограничений к выполнению брюшно-анальной резекции. Её можно выполнять при расположении опухоли на расстоянии не менее 7–8 см от ануса. В целом нужно придерживаться основного правила онкологического радикализма: отступать не менее 12 см проксимальнее и 4 см дистальнее от края опухоли. Кроме того, нужно учитывать характер кровоснабжения низводимой кишки, длину брыжейки сигмовидной кишки и распределение жировой ткани в ней, пола и конституции больного. При расположении опухоли выше 10–12 см от ануса в большинстве случаев удаётся произвести резекцию прямой кишки с прямым анастомозом (передняя резекция). Это вмешательство наиболее функционально и наименее травматично. Следует помнить, что рецидивы развиваются в связи с неправильным выбором объёма резекции, гиподиагностики сопутствующего полипоза, недостаточном соблюдении абластики на всех этапах вмешательства, нарушению последовательности этапов мобилизации поражённого отдела кишки, технические просчеты.
При проведении сфинктеросохраняющих операций практически всегда наступает ухудшение функции замыкательного аппарата прямой кишки. У значительного числа больных в отдалённом периода отмечается более частое опорожнение кишечника, а иногда и самопроизвольная дефекация (недостаточность анального жома). Предложено много модификаций органосохраняющих операций для улучшения функциональных результатов радикальной резекции (пластические реконструкции, формирование резервуаров, изменение хода анального канала и др.). В некоторых случаях удаётся существенно улучшить качество жизни таких больных.
Резектабельность во многом зависит от подвижности опухоли. Однако фиксация или прорастание соседних структур не говорит о невозможности радикально удалить опухоль. Расширенная операция даёт достаточно хорошие результаты. Поражённый сегмент кишки удаляют в блоке с регионарными лимфатическими зонами и окружающей клетчаткой. В дистальном направлении линия резекции должна отстоять минимум на 2 см от нижнего края опухоли. Рекомендуют помечать цветной ниткой самый глубокий лимфатический узел. Если приходится оставлять часть опухоли или конгломерат лимфатических узлов, необходимо взять их часть для гистологического подтверждения их злокачественности (доказать паллиативный или радикальный характер вмешательства). Выживаемость больных без рецидива повышается при использовании дополнительных методов воздействия на опухоль.
При раке прямой кишки наиболее общеупотребительной является брюшно-промежностная экстирпация. Всё более широко используют сфинктеросохраняющие методики. При низком расположении опухоли и наложении внебрюшинного анастомоза в условиях удалённой параректальной клетчатки часто встречается несостоятельность швов, поэтому рекомендуют превентивно накладывать временную разгрузочную колостому. Лапароскопические резекции и трансанальные микрохирургические вмешательства следует проводить только в условиях крупных онкологических центров в порядке организованных открытых научных исследований, когда можно организовать тщательный контроль за результатамиB.
При раке прямой кишки типичными операциями в зависимости от высоты расположения первичной опухоли являются: передняя резекция, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной, обструктивная резекция (операция Гартмана) и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
При брюшно-анальной резекции следует учитывать особенности телосложения больного, размеры и особенности локального распространения первичного очага и технические возможности хирурга. Рандомизированные исследования не подтвердили преимуществ аппаратного шва, аподактильной техники и других хирургических модификацийC.
В экстренном порядке оперируют до 30% больных колоректальным раком. Непосредственные результаты таких вмешательств хуже, чем плановых. В 19% случаев развиваются осложнения различной тяжести, летальность достигает 9%. В связи с этим следует, по возможности, оперировать после небольшой подготовки, если нет абсолютных показаний к экстренному вмешательству (перфорация, кровотечение и др.)B.
При осложнённом раке левой половины толстой кишки (кишечная непроходимость, перитонит, абсцесс, анемия) или тяжёлых сопутствующих заболеваниях оправдана операция Гартмана. Она заключается в резекции поражённого сегмента кишки с формированием одноствольной колостомы на передней брюшной стенке. Дистальный отрезок ушивают наглухо и погружают под брюшину тазового дна.
В целом резектабельность при колоректальном раке достигает 85%, причём радикальную резекцию удаётся выполнить у 70% оперированных. К сожалению, у каждого второго из последней группы в течение ближайших лет обнаруживают локальный рецидив (в 3–30% случаев) или метастазы в печени. Это зависит от стадии, поражения лимфатических узлов и других факторов прогноза (инвазия нервов и сосудов, степень дифференцировки опухоли, плоидность ДНК). Склонность к рецидивированию обусловливает применение дополнительных методов воздействия на опухоль (нео- и адъювантная терапия)C.
При I стадии колоректального рака дополнительные методы лечения излишниC.
В III стадии колоректального рака (распространённость С по Dukes) всегда необходимо рассматривать возможность адъювантной химиотерапии. Особенно при наличии метастазов в лимфатических узлах. Использование современных цитостатиков в дополнение к радикальной операции существенно повышает выживаемостьA.
Хотя колоректальный рак относительно резистентен к цитостатикам, эффективность фторпроизводных пиримидина в монорежиме достигает 20%. Фторурацил вводят в виде длительной в/в инфузии. Это позволяет повысить эффективность препарата и снизить его токсичность. Однако этот метод требует установки центральных венозных катетеров и экономически связан с повышенными денежными затратамиB.
При раке прямой кишки III стадии комбинированное лечение имеет преимущество. Хотя адъювантное химиолучевое лечение связано с несколько повышенной токсичностью, рекомендуется его использование у всех больных после радикальной операции на прямой кишке. Значительную популярность приобретает внутрипортальное введение цитостатика сразу по окончанию вмешательстваA.
Дозировки и схемы фторурацила сильно варьируют от учреждения к учреждению. Наиболее популярны схемы этого препарата в сочетании с лейковорином: фторурацил 425 мг/м2 в/в с 1 по 5-й день, лейковорин 20 мг/м2 в/в с 1 по 5-й день, интервал 4 нед в течение 6 мес. Химиотерапию следует проводить только в условиях специализированных стационаров. Препараты могут давать опасные для жизни осложненияC.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Многими исследованиями доказана эффективность химиотерапии в повышении качества жизни больных колоректальным раком. Поэтому во всех случаях распространённой опухоли или у неоперабельных больных следует использовать этот метод при отсутствии противопоказаний. Средняя продолжительность повышается в среднем на несколько месяцевA.
Однако с больным необходимо поддерживать постоянный контакт и проводить постоянный мониторинг осложнений и качества жизни. Не следует забывать и о психосоциальной поддержкеC.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

Для профилактики локальных рецидивов используют и дополнительную лучевую терапию. По данным мета-анализа облучение зоны резекции в малом тазу может повысить выживаемость на 10%C. При использовании дооперационной лучевой терапии у больных операбельным, но локально распространённым раком коротким курсом в дозе 20–25 (4–5 фракций) или 40 Гр в 20 фракциях параллельными противолежащим полями удаётся существенно снизить риск локальных рецидивовA.
При отсутствии признаков опухоли по краю резекции после радикальной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака риск рецидива относительно не велик, поэтому дополнительное облучение зоны резекции не показано. При сомнении в радикальности резекции следует операцию дополнять лучевой терапиейC.
При проведении лучевой терапии у больных нерезектабельным раком прямой кишки на суммарной очаговой дозе 45–55 Гр (20 фракций) следует провести повторное обследования для оценки лучевого патоморфоза. Консилиум специалистов проводит повторное определение распространённости опухоли. В некоторых случаях удаётся провести радикальное вмешательство с хорошими непосредственными и отдалёнными результатамиC.
Паллиативная лучевая терапия показана при выраженном болевом синдроме или тяжёлых запорах, которые трудно разрешить обычными симптоматическими средствами. Такой же подход используют при нерезектабельных рецидивах рака после радикального лечения. Суммарные поглощенные дозы доводят до 60–65 Гр. Иногда наружное облучение сочетают с внутриполостным. С больными необходимо проводить постоянную психологическую работу, во время предупреждать о возможных лучевых реакциях и осложнениях (цистит, колит, кожные реакции)B.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

КОЛИКООБРАЗНАЯ БОЛЬ

  • Лоперамид 4 мг при необходимости.
  • Морфин длительно, перорально или в виде подкожной инфузии.

ТОШНОТА И РВОТА

  • Галоперидол по 1–2 мг 3 раза в сутки внутрь или подкожные инфузии 5–10 мг/сут (до 20 мг/сут).
  • Хлорпромазин по 10–25 мг 3 раза в сутки внутрь или в/м.
  • Дексаметазон 6–16 мг в/вC (или по 4 мг 2 раза в сутки внутрь или в/м).

ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Больные колоректальным раком, закончившие лечение, должны ставиться на учёт ещё до выписки из стационара. На консилиуме специалистов решают вопросы дальнейшей тактики, сроки и объём контрольных обследований. Рекомендации в письменном виде передают в кабинеты паллиативной помощи или районному онкологу. Основные задачи последующего наблюдения: обеспечение поддержки больных и их родственников; выявление первичной множественности злокачественных новообразований (локально и в отдалённых органах и системах); раннее распознавание локальных рецидивов и метастазов; сбор информации для научных исследований и оценки результатов лечения.
При изменении состояния больного родственники должны знать, куда обращаться. Особые ситуации возникают у больных с постоянными колостомами. Медицинские сёстры должны быть хорошими посредниками между больными, специалистами разного профиля и социальными работниками. Необходимо всемерно стараться поддержать качество жизни на приемлемом уровне. Следует стремиться проводить очередные консультации у одного врача. При необходимости привлекают специалистов смежного профиляB.

МЕТАХРОННЫЕ ОПУХОЛИ

Приблизительно у 6% радикально излеченных больных колоректальным раком развиваются новые опухоли. У каждого второго развиваются метахронные аденомы ЖКТ. Каждые 3–5 лет необходимо проводить эндоскопическое обследование. При этом следует учитывать возраст и общее состояние больного (сопутствующие заболевания). Некоторую помощь в дифференциальной диагностике рецидивов и новых очагов рака может оказать исследование уровня раковоэмбрионального Аг в сыворотке крови, особенно если до радикальной операции отмечалось повышение уровня онкомаркёраB.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.


.

Назад в раздел другие статьи:
1


Ближайшие мероприятия

×
×