1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Рак желудка — Онкология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

  • В мире ежегодно регистрируют около 798 000 первичных больных раком желудка (628 000 умирают).
  • В России и странах СНГ рак желудка является второй по частоте злокачественной опухолью.
  • В 2001 г. в России выявили 46 957 первичных больных раком желудка. Умерли от этого заболевания за год 42 647. Средний возраст заболевших — 65,8 лет.
  • В целом по России в 2001 г. заболеваемость составила 32,66 на 100 000 населения.
  • Рак желудка обычно выявляют в пожилом возрасте. У 80% больных симптомы появляются в возрасте старше 65 лет.
  • За последние десятилетия отмечают повышение частоты поражения проксимальной трети желудкаB.

ПРОФИЛАКТИКА

  • Ежедневное употребление свежих фруктов и овощей не менее 5 раз в сутки, назначение антиоксидантов, отказ от курения и злоупотребления алкоголем снижает риск рака желудкаC.
  • Интенсивное лечение инфекции Helicobacter pylori: хотя риск рака желудка снижается, пока не ясно, справедливо ли это утверждение после избавления от длительно существовавшей активности H. pylori в слизистой оболочке желудкаC.

СКРИНИНГ

  • Скрининг групп повышенного онкологического риска проводят для выявления бессимптомных форм рака и предраковых изменений слизистой оболочки желудка.
  • В настоящее время в ряде стран (например, в Японии) реализуются программы рентгенологического, эндоскопического и серологического скрининга. Несмотря на известные успехи некоторых программ, результаты продолжают вызывать дискуссииC.

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM (МЕЖДУНАРОДНЫЙ ПРОТИВОРАКОВЫЙ СОЮЗ)

Первичное обследование больного должно быть ориентировано на выяснение распространённости опухоли. Объём обследований и их сроки зависят от квалификации врача, от правильности определения стадии заболеванияB.
Т — первичная опухоль • TX — первичный очаг невозможно выявить • T0 — отсутствие признаков первичной опухоли • Tis — неинвазивный (carcinoma in situ, внутриэпителиальный) рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки) • T1 — опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой • T2 — поражение собственной пластинки или подслизистой оболочки • T2a — прорастание собственной мышечной оболочки • T2b — опухоль инфильтрирует подслизистый слой • T3 — опухоль прорастает субсерозную оболочку (висцеральную брюшину), не распространяясь на соседние структуры • T4 — опухоль распространяется за пределы серозной оболочки.
N — регионарные лимфатические узлы • NX — состояние регионарных зон невозможно оценить • N0 — регионарных метастазов нет • N1 — поражение 1–6 лимфатических узлов • N2 — метастазы в 7–15 лимфатических узлах • N3 — поражение более 15 узлов.
M — отдалённые метастазы • MX — отдалённые метастазы не могут быть подтверждены • M0 — отдалённых метастазов нет • M1 — имеются отдалённые метастазы.
Группировка по стадиям • 0 — Tis N0 M0 • Ia — T1 N0 M0 • Ib — T1 N1 M0 или T2a/b N0 M0 • II — T1 N2 M0 или T2 a/b N1 M0 или T3 N0 M0 • IIIa — T2 a/b N2 M0 или T3 N1 M0 или T4 N0 M0 • IIIb — T3 N2 M0 • IV — T4 N1–3 M0 или T1-3 N3 M0 или Любое T и N при M1
Морфологический тип опухоли: аденокарцинома (папиллярный, тубулярный, слизистый, перстневидноклеточный), аденосквамозный, плоскоклеточный, мелкоклеточный, недифференцированный.
G — степень гистологической злокачественности • GX — степень зрелости опухоли невозможно оценить • G1 — высокодифференцированная • G2 — умеренно дифференцированная • G3 — низкодифференцированная • G4 — недифференцированная.
R — остаточная опухоль • RX — нет возможности обнаружить (подтвердить) остаточную опухоль • R0 — остаточная опухоль не обнаружена • R1 — выявлены микроскопические остатки опухоли • R2 —остаточная опухоль определяется макроскопически.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЕСКРИПТОРЫ

В особых случаях используют дополнительные дескрипторы «m, y, r, a» в виде суффиксов или префиксов. Хотя они не влияют на группировку по стадиям, тем не менее, указывают на необходимость отдельного учёта и анализа этой группы наблюдений • Суффикс «m» в скобках указывает на первичную множественность опухоли: pT(m)NM • Префикс «у» указывает на повторное ранжирование на этапах комбинированного лечения. Например: ypTNM — распространённость опухоли на момент повторного исследования. Переоценка позволяет уточнить эффект проведённого лечения • Префикс «r» говорит о рецидиве после полной ремиссии: rTNM • Префикс «a» подтверждает, что стадия заболевания установлена после аутопсии.

УТОЧНЯЮЩИЕ ДЕСКРИПТОРЫ

L — поражение лимфатических путей • LX — поражение лимфатических сосудов не может быть подтверждено • L0 — нет поражения лимфатических путей • L1 — имеется прорастание лимфатических сосудов.
V — прорастание вены • VX — прорастание вены нельзя подтвердить • V0 — поражения вены нет • V1 — подтверждено прорастание стенки вены при микроскопическом исследовании • V2 — поражение вены определяется макроскопически.

МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ТИПЫ РАННЕГО РАКА

Большинство исследователей ранним раком желудка считают первичную опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоёв (Т1 или T2a/b при N0) до 2 см в диаметре без метастазов.

  • I тип — возвышающийся или полиповидный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки).
  • II тип — плоский:
    • IIa — плосковозвышающийся (высота опухоли меньше толщины слизистой оболочки);
    • IIb — плоский (нарушение окраски и структуры слизистой оболочки);
    • IIc — плоскоуглублённый (плоский дефект слизистой оболочки по типу эрозии);
  • III тип — углублённый, или язвенный (дефект слизистой оболочки по типу язвы).

ДИАГНОСТИКА

Клинические симптомы опухоли появляются, как правило, слишком поздно. Диспептические расстройства слишком часто встречаются среди неонкологических больных. Однако появление диспепсии или изменение привычных ощущений со стороны желудка у лиц из группы риска должно насторожить врача широкой практики. Такого больного необходимо направить на консультацию специалиста или на гастроскопию. Опухоль желудка необходимо исключить в срок до 2 недB. Следует учесть, что время удвоения размеров раннего рака (в пределах подслизистого слоя) составляет 2–10 лет, а распространённых форм — 2–12 мес.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • Дисфагия.
  • Диспепсия в сочетании с одним из следующих симптомов:
    • похудание;
    • анемия;
    • потеря аппетита.
  • Диспептические симптомы у больных старше 50 лет в группе повышенного онкологического риска:
    • появление симптомов в сроки до 1 года;
    • отсутствие эффекта от лечения.
  • Появление диспептических симптомов у лиц из группы риска:
    • два или более кровных родственников, страдавших раком желудка;
    • пищевод Барретта;
    • пернициозная анемия;
    • резекция желудка 20 и более лет назад;
    • дисплазия слизистой оболочки желудка;
    • атрофический гастрит;
    • кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка.
  • Желтуха.
  • Появление объёмного образования в эпигастрии.

РАННИЙ РАК

Основной симптом рака проксимального отдела желудка — дисфагия. Таких больных следует немедленно направлять на эндоскопию, хотя более чем у 50% больных жалобы не связаны с онкологическим заболеванием. Изжогу испытывают до 9% лиц пожилого возраста, многие из них практически еженедельно. Но врач широкой практики должен помнить, что ранний рак верхней трети желудка в 60% случаев уже проявляется клинической симптоматикой. Жалобы на изжогу и регургитацию, особенно по ночам, должны особо настораживать у лиц из группы повышенного онкологического риска. Эзофагогастроскопию у них следует сопровождать множественными биопсиями изменённой слизистой оболочки желудочно-пищеводного соустья. Риск рака желудка у таких больных превышает показатели в основной популяции в 7,7 раза. Он достигает 44 у лиц с длительными и стойкими симптомами рефлюксаB.
Клиническая дифференциальная диагностика отличается низкой чувствительностью и специфичностью. Рекомендуют обследовать всех лиц из группы онкологического риска при появлении диспептических расстройств, хотя выявляемость рака у них не превышает 2%B.
При поражении тела желудка долго сохраняется эвакуация пищи и местные симптомы появляются относительно поздно. Обычно первые признаки заболевания слабо выражены и включают кровавую рвоту или мелену (кровотечение из распадающейся опухоли). Характерно чувство переполнения желудка, дискомфорт в области эпигастрия, отрыжка. При поражении привратника присоединяются отрыжка тухлым, рвота застоявшейся пищей. Рак пищеводно-желудочного перехода проявляется дисфагией при сохранённом аппетите. Обычно боли появляются только при прорастании опухоли в поджелудочную железу. Желтуха присоединяется при распространении процесса на жёлчные пути.
Опухоль распространяется преимущественно по лимфатическим путям. В этом случае можно выявить плотные увеличенные надключичные лимфатические узлы (в большинстве случаев слева). Печень чаще всего поражается гематогенными метастазами. Довольно часто опухоль распространяется по брюшине и проявляется плотным метастатическим узлом в области пупка, в яичниках, в дугласовом пространстве малого таза.
Основной метод выявления раннего рака желудка — гастроскопия. Достоверных данных, доказывающих влияние на выживаемость диагностических методов нет. Однако известно, что при гастроскопии процент выявленных случаев рака на ранних стадиях заболевания существенно выше. Многое зависит от организации диагностики на амбулаторном этапе. Среди больных, самостоятельно обратившихся к врачу, запущенность рака желудка достаточно высока и мало зависит от искусства эндоскопистаB.
Основные методы подтверждения диагноза: рентгенография с двойным контрастированием, эндоскопия с биопсией и скарификационным цитологическим методом. Комбинация двух методов исследования даёт оптимальный результат. С помощью спиральной КТ можно уточнить распространённость опухоли. Однако данные этого метода следует оценивать с осторожностью. С одной стороны можно пропустить метастазы в регионарных лимфатических узлах, сальнике и брюшине, но с другой — расценить вполне удалимую опухоль, как нерезектабельную. При сомнениях в оценке данных КТ показана эндоскопическая эхография или лапароскопияB.

РАСПРОСТРАНЁННЫЙ РАК

Основные симптомы: похудание, потеря аппетита, тошнота, боли в животе, анемия. У большинства больных различные нарушения функции ЖКТ могут отмечаться в течение нескольких месяцев или даже лет. Лечение современными антисекреторными препаратами (особенно ингибиторами протонного насоса) способствует ошибкам в диагностике и существенной оттяжке с подтверждением диагноза даже при первичной гастроскопии. Важно помнить, что язвенные формы рака могут «зажить»B.
Во всех случаях диагноз должен быть подтверждён при эндоскопической биопсии. Хотя рентгенологическое исследование желудка считают не менее информативным, отсутствует возможность подтвердить диагноз морфологически. Тем не менее рандомизированные исследования преимуществ эндоскопии не выявили.
Большую роль в ранней диагностике играет своевременное распознавание «пищевода Барретта». Обычно ориентируются на внешний вид дистальных отделов пищевода и результаты биопсии слизистой оболочки пищеводно-желудочного соединения. Нередко можно выявить кишечную метаплазию верхней трети желудка. Визуальное распознавание таких зон зависит от опыта эндоскописта. Длину пищевода Барретта определяют в сантиметрах от зубчатой линии до первых складок нормальной слизистой оболочки желудка. Учитывают и расстояние от верхних резцов до «розетки пищевода».
Чёткое представление о границах этой патологии необходимо для выбора объёма резекции. Известно, что малигнизация оставленной слизистой оболочки в таких участках достигает 40%. Рекомендуют использовать множественную биопсию разделённых на квадранты подозрительных участков с интервалом в 2 см. Своевременная диагностика пищевода Барретта существенно повышает частоту выявления раннего рака верхней трети желудка. При этом нужно учитывать степень метаплазии, длину пищевода, пол, курение и злоупотребление алкоголем. Точность диагностики возрастает с количеством биопсий. Цитологическое исследование не может служить показанием к специальному лечению.B

УТОЧНЕНИЕ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ОПУХОЛИ

Точное определение стадии необходимо для оценки показаний к хирургическим и консервативным методам лечения.

  • КТ. Оценка величины первичного очага может проводиться при КТ. Точное определение распространенности первичного очага возможно в 80–88% случаевB.
  • Эндоскопическое УЗИ более информативно, чем КТ в оценке распространённости первичного очагаB.
  • УЗИ. Довольно ценные результаты даёт обычная эхография. Увеличение регионарных лимфатических узлов более 1 см, их округлая форма и гипоэхогенность указывают на их поражение. Но доброкачественное увеличение их может быть весьма значительным. Дополнительные возможности открывает пункция подозрительных узлов под контролем эндоскопического УЗИ. Однако отрицательные результаты не исключают их поражения (ложноположительные данные)B.
  • Рентгенография грудной полости. Достаточно ограничиться при обычном первичном обследовании гастроэнтерологического больного с неизвестным диагнозом. Однако, если обнаружена опухоль желудка — КТ оправдана для исключения отдалённых метастазов.
  • Лапароскопия после КТ и УЗИ. Следует выполнять у больных с подозрением на небольшой асцит или поражение брюшины. Некоторые авторы рекомендуют использовать этот метод перед радикальной операцией у всех больных с распространением опухоли на пищеводB.

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Заключение по биоптату должен давать только опытный специалист в области патологии желудка. При выявлении дисплазии слизистой оболочки в зоне пищевода Барретта, рекомендуют заручиться вторым мнением патологоанатома. Те же правила следует соблюдать при цитологических исследованиях. Все сомнения или необычные данные необходимо перепроверять. Особое внимание гистолог должен уделять подтверждению прорастания подслизистого слоя, так как это существенно повышает вероятность поражения лимфатических узловB.
Онкомаркёры в сыворотке крови при раке желудка могут иметь значение в диагностике распространённости опухоли и при мониторинге. По возможности рекомендуют определять уровень раковоэмбрионального Аг. При уровне более 10 нг/мл следует особенно тщательно исключить скрытые отдалённые метастазы. Динамика показателей при повторных исследованиях в процессе лечения обычно указывает на эффективность метода и его радикальность. Однако тест на раковоэмбриональный Аг весьма неспецифичен, и его рекомендуют оценивать с большой осторожностью. Еще меньшее клиническое значение имеют исследования уровня в сыворотке углеводородных онкомаркёров: СА 19-9, СА 195, СА 72-4, СА 50.

ЛЕЧЕНИЕ

Операция — метод выбора при раке желудкаA.

РАДИКАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Перед хирургическим лечением всем больным рекомендуют проводить профилактику тромбозаA и инфекционных осложненийC. К сожалению, радикальную резекцию удаётся выполнить только у 20% первичных больных. У остальных рак IV стадии диагностируют уже при первом обращении к врачу. В развитых странах резектабельность достигает 48%, но лишь у 31% оперированных резекция желудка оказывается радикальной (R0)B.
Летальность после радикальных операций зависит от многих факторов и обычно не превышает 5% (недопустимо превышение 10%)B. Этот показатель зависит от квалификации хирурга. Однако опыт показал, что узкая специализация обычно не гарантирует отличных непосредственных результатов резекции. Здесь могут играть роль дополнительные прогностические факторы и отбор больныхB.

ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ ФОРМ РАКА

Принципиально новые подходы к лечению: эндоскопическая резекция слизистой оболочки, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия. Критерии отбора больных для такого лечения ещё не уточнены. Имеются сомнения в радикальности такого рода вмешательств. Показания: 1) глубина инвазии в пределах слизистой оболочки желудка; б) интестинальный тип рака; 3) макроскопическая форма роста IIa, IIb, IIc (без изъязвления слизистой оболочки); 4) размеры опухоли не более 2 см в диаметре при форме роста IIa, IIb и не более 1 см при типе IIc.
При раннем раке желудка радикальность экономной операции подтверждается в 83–89% случаев. 5-летняя выживаемость составляет 84%. Частота локальных рецидивов после таких операций — 3–7%. В условиях практических учреждений такие операции рекомендуют выполнять только у больных старше 80 лет или в качестве паллиативного вмешательстваB.
Неоадъювантная (дооперационная) химиотерапия проводилась, в основном в исследованиях без рандомизации. При использовании цисплатина, фторурацила и этопозида достоверно повышалась резектабельность, однако отдалённые результаты существенно не отличались от таковых при хирургическом леченииB.
Неоадъювантная химиолучевая терапия недавно изучена в стартовом рандомизированном исследовании. Получены положительные результаты. Однако метод пока нельзя рекомендовать для практического применения. Необходимы дополнительные клинические испытания на большом клиническом материалеC.
Адъювантная терапия. Проведение системной химиотерапии после операции изучается уже более 25 лет. Доказать её эффективность не удалось. Тем не менее, вопрос этот окончательно не решён, особенно с учётом того, что появляются новые эффективные цитостатики и схемы их назначения. Поиски в этом направлении следует продолжать, однако в рамках хорошо организованных клинических исследованийA.
Адъювантная внутрибрюшинная химиотерапия. После резекции желудка по поводу рака T3–4 (III стадия) внутрибрюшинно вводят цитостатики (митомицин, фторурацил с цисплатином) в сочетании с курсами системной химиотерапии (до и после операции). Отмечено снижение частоты рецидивов опухоли. Однако проведены пока только стартовые исследования: метод находится в стадии разработки, нужны дополнительные клинические испытанияB.

ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Запущенный (нерезектабельный) рак желудка диагностируют у 30% впервые обратившихся больных. Этот показатель не снижается в течение многих лет, поэтому проблема паллиативного лечения всегда стоит остро. Таким больным необходимо обеспечить преемственность курсов лечения у разных специалистов. План лечения рассматривает онкологический консилиум с участием нескольких специалистов, привлечением бригады паллиативной помощи с включением специально подготовленных медицинских сестёрC.
В редких случаях оправданы паллиативные резекции желудка (кровоточащая опухоль и др.). При нарушениях эвакуации из желудка показано наложение обходных анастомозов или стомы для питания (гастроэнтеростомия, гастростомия и др.).
Химиолучевое лечение показано при локально распространённом раке. Комбинированный метод имеет преимущество перед лучевой терапией. Наиболее эффективный препарат — фторурацил, который комбинируют с другими цитостатиками. Как правило, удаётся существенно улучшить качество жизни и увеличить её продолжительностьA. Полного исчезновения симптомов отмечают в 73% случаев по сравнению с 60% при использовании только лучевой терапии. Средняя продолжительность жизни достоверно увеличивается на 4,6 мес. Наилучшие результаты получаются при использовании современных цитостатиковB. В редких случаях удаётся уменьшить распространённость опухоли (изменение стадии заболевания) и радикально оперировать больного. Но рандомизированных исследований преимуществ такого лечения не проводилось. Подобная тактика допустима только в крупных онкологических центрахC.
Лучевая терапия. При поражении пищеводно-желудочного соединения в зону облучения включают опухоль и прилежащую часть желудка на расстоянии более 5 см от её края, малый сальник. При значительном распространении опухоли на пищевод облучают его вышележащие отделы, вплоть до уровня бифуркации трахеи. Чаще используют противолежащие фигурные поля облучения.
У больных, отказавшихся от операции при раке I–II стадии, а также при нерезектабельных рецидивах в культе после хирургического лечения лучевую терапию проводят по радикальной программе расщеплённым курсом. Суммарная доза в таких случаях достигает 60–80 Гр. Химиолучевое лечение проводят по следующей схеме: облучение по классической методике в суммарной дозе 30–40 Гр с синхронной химиотерапией.
Быстрый паллиативный эффект при выраженной дисфагии удаётся получить при установке эндопротеза в зоне стеноза. Хорошие и быстрые результаты можно получить при использовании брахитерапии. Однако повышается риск тяжёлых осложнений, включая образование свищаC.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Задачи:
1) выявление нарушений функции органов, связанных с рецидивом или последствиями лечения;
2) выявление и лечение нарушений питания;
3) психологическая поддержка больных и лиц, за ними ухаживающими, организация паллиативных методов лечения;
4) оценка результатов радикального и паллиативного лечения.
Сроки и объём повторного обследования определяют индивидуально. Мнение, что частые повторные осмотры больных дают возможность раньше выявить рецидив, не подтверждаются доказательными исследованиямиC.
Установка жёстких сроков обследования обычно снижает внимание врачей общей практики к появлению новых симптомов, связанных с рецидивом опухоли. Обычно придерживаются общих правил: в течение первого года — осмотр через каждые 4 мес, затем — через полгода, по прошествии 5 лет — раз в год. Индивидуальный ритм мониторинга и объём исследований разрабатывает консилиумом при выписке больного. Главное, чтобы методы обследования разных специалистов в поликлинике и стационаре не дублировали друг друга. Необходимость в повторной госпитализации также решается на консилиуме. В целом жёстко запланированный мониторинг себя оправдываетC.

ПРОГНОЗ

  • Главный прогностический фактор — резектабельность опухолиA. Неоперабельные больные живут 3–11 мес после подтверждения диагноза.
  • После радикальной резекции прогноз зависит от локализации первичного очага: поражение дистальных отделов указывает на более благоприятный результат лечения. 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 58–89%, II — 34%, IIIА — 20%, IIIB–IV — 7–8%, в целом — до 50%. При кардиоэзофагеальном раке 5 лет живут в среднем 20–30% радикально оперированных больных.
  • При ранних стадиях существенную роль играет характер первичного очага: полиповидный и язвенный типы указывают на относительно благоприятный прогноз, изъязвлённый и инфильтрирующий — менее благоприятный.
  • Уровень поражения лимфатических узлов при II–III стадиях играет существенную рольC.
  • Высокая концентрация онкомаркёров (раковоэмбрионального Аг и СА 19-9) в сыворотке крови указывают на менее благоприятные результаты лечения.
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.


.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×