1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Тромбоз глубоких вен — Кардиология

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей — формирование тромбов в глубоких венах нижних конечностей или таза. Может осложняться тромбоэмболией лёгочных артерий (в острой стадии заболевания), хроническими нарушениями венозного оттока и трофическими расстройствами нижних конечностей (в отдалённом периоде наблюдения).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В развитых странах частота составляет 1 случай на 1000 населения, чаще у лиц старше 40 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По локализации ТГВ подразделяют на:

  • проксимальный (поражение бедренных, подвздошных и нижней полой вен);
  • дистальный (вены голени, подколенная вена).

ПРОФИЛАКТИКА

Первичную профилактику ТГВ необходимо проводить всем иммобилизированным пациентам, большинству пациентов хирургических отделений и пациентам с травмамиA.

  • П/к назначают низкие дозы нефракционированного гепарина всем пациентам, за исключением случаев особо высокого риска ТГВ (у больных, которым проводят протезирование коленного или тазобедренного сустава, операции на органах таза, а также нейрохирургические вмешательства)A.
    • Назначают 5000 ЕД нефракционированного гепарина непосредственно перед операцией, затем — через каждые 8–12 ч.
    • Профилактика ТГВ противопоказана больным с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией или активным кровотечением.
  • Варфарин или низкомолекулярный гепарин назначают пациентам, которым проводят протезирование коленного или тазобедренного сустава, операциях на органах таза, нейрохирургические вмешательства, пациентам старше 40 лет, оперируемым по поводу новообразований, и пациентам с дефицитом ингибиторов свёртывания кровиA.
    • Пациентам, которым проводят протезирование коленного или тазобедренного сустава, дозу варфарина подбирают до достижения значения МНО от 1,8 до 3 или назначают низкомолекулярный гепарин.
    • Эноксапарин натрия в дозе 40–60 мг п/к ежедневно.
    • Далтепарин натрий в дозе 2500 ЕД ежедневно при абдоминальных операциях, 5000 ЕД ежедневно больным высокого риска.
  • Следует использовать компрессию с помощью эластичных чулок для первичной профилактики постоперационного ТГВ у пациентов высокого риска, имеющих также высокий риск кровотечений на фоне назначения антикоагулянтовA (у пациентов с ЧМТ, поражением спинного мозга или переломами бедренных костей или костей таза).
  • Компрессию с помощью эластичных гольф используют у пациентов с высоким риском ТГВ при длительных авиаперелётах; до вылета дополнительно назначают низкомолекулярный гепаринA.
    • У пациентов с низким или средним риском ТГВ применяют только эластичные гольфы, обеспечивающие давление от 14 до 17 мм рт.ст.; их одевают за 2–3 ч до вылета.
    • Пациентам высокого риска назначают однократное подкожное введение низкомолекулярного гепарина за 2–4 ч до вылета в дополнение к использованию эластичных гольф.
  • Пациентам с высоким риском ТЭЛА (например, при флоттирующем тромбе в магистральной вене) в случаях объективного подтверждения наличия ТГВ в нижнюю полую вену устанавливают кава-фильтр.

СКРИНИНГ

Скрининг ТГВ не следует проводить у пациентов высокого риска. У таких больных профилактика ТГВ более эффективна, чем скрининг.

  • У пациентов, уже получающих низкомолекулярный гепарин или варфарин, профилактику следует продолжить.
  • Для выявления ТГВ у пациентов высокого риска, которым противопоказаны антикоагулянты из-за опасности кровотечения, проводят УЗИ вен нижних конечностей.

ДИАГНОЗ

АНАМНЕЗ

  • Жалобы, указывающие на возможный ТГВ.
    • Отёк голени или всей нижней конечности.
    • Боль или болезненность в покое.
    • Боль в икре при ходьбе.
    • Сочетание боли или болезненности с отёком существенно повышает вероятность ТГВ (59%). Каждый симптом по отдельности обеспечивает вероятность ТГВ 11–22%B.
    • ТГВ часто протекает бессимптомно.
      – Бессимптомное течение наиболее характерно для пациентов, находящихся на постельном режиме.
      – Первым симптомом ТГВ может быть ТЭЛА.
      – У пациентов с переломом бедренной кости ТГВ может локализоваться изолированно в области бедра.
  • Необходимо целенаправленно выявлять состояния, которые могут оказать влияние на тактику ведения пациента.
    • Рецидивирующие венозные тромбозы и ТЭЛАA.
    • Нарушения свёртываемости кровиB.
    • Нарушения свёртываемости крови у родственников первой степени родстваC.
    • Приём пероральных контрацептивовB.
    • Беременность в настоящий момент или в недавнем прошломB.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

  • Отёк лодыжки или голени; при тромбозе подвздошных вен — отёк всей ноги.
  • Пальпаторная болезненность по ходу поражённого сосудистого пучка нижней конечности.
  • Положительный симптом Хомманса — боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы.
  • Повышение температуры кожи поражённой конечности по сравнению со здоровой ногой.
  • Для определения вероятности наличия ТГВ применяют клинические критерии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • При подозрении на ТГВ всегда необходимы инструментальные исследования, так как симптомы ТГВ неспецифичныA.
  • Необходимо обследовать пациентов с отёками, болями и цианозом кожи ног для исключения возможного ТГВA. Нужно собрать детальный анамнез заболевания, оценить факторы риска и семейный анамнез, провести осмотр.
  • При подозрении на ТГВ в качестве диагностического метода первого выбора применяют ультразвуковое сканирование вен нижних конечностейA.
    • Назначают УЗИ с компрессией проксимальных вен в качестве начального скрининга.
    • При нормальных результатах исследования его повторяют через 5–8 дней.
  • При невозможности провести УЗИ вен можно использовать импедансную плетизмографиюA.
    • При отсутствии изменений исследование повторяют несколько раз.
    • Следует учитывать, что у пациентов с заболеваниями периферических артерий, хронической сердечной недостаточностью и сдавлением вен на уровне таза (опухоль, беременность) импедансная плетизмография даёт ложноположительные результаты.
  • Для исключения ТГВ следует оценить уровень D-димера в кровиA.
  • При ТГВ в случае плохой визуализации вен во время УЗИ показано выполнение рентгеноконтрастной флебографии, результативность которой может быть повышена при использовании магнитно-резонансной техникиA.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При подозрении на ТГВ необходимо проводить дифференциальную диагностику с рядом заболеванийC.

  • У пациентов с подозрением на ТГВ необходимо исключить хроническую венозную недостаточность, ортопедические заболевания и др.
  • Наличие кисты Бейкера не исключает диагноза ТГВA.
  • Дифференциальная диагностика ТГВ.
    • Хроническая венозная недостаточность обычно связана с варикозной или посттромботической болезнями, ожирением. Помимо клинических симптомов, диагностике помогает УЗИ.
    • Тромбофлебит поверхностных вен. Определяется полоса гиперемии над плотной болезненной варикозной веной. В 10% случаев сопровождается ТГВ.
    • Мышечное напряжение, разрыв мышцы или травма. Боль, возникающая при движениях, более характерна для ортопедических проблем при травмах. Обычно в анамнезе есть указание на травму ноги. Соответствующее рентгенологическое исследование позволяет диагностировать ортопедическое заболевание, например перелом кости.
    • Отёк парализованной ноги. Наблюдают при параплегии. У пациентов с параличами могут возникать отёки в отсутствие ТГВ.
    • Киста Бейкера. Боль чаще всего локализуется в подколенной области. Выявляется при УЗИ.
    • Целлюлит. Покраснение кожи и повышение её температуры. Показано лечение антибиотиками.
    • Лимфостаз и слоновость. Характерно отсутствие отёка пальцев ног. В анамнезе часто рожистое воспаление. Болевой синдром, как правило, отсутствует. Могут определяться увеличенные паховые лимфатические узлы.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА

Консультация хирурга для решения о проведении дополнительных диагностических тестов пациентам, у которых УЗИ вен или импедансная плетизмография дали неоднозначные (сомнительные) результатыC. На консультацию специалиста-ангиолога (сосудистого хирурга) следует направлять пациентов с персистирующим отёком нижних конечностейC.

ЛЕЧЕНИЕ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

  • Госпитализируют пациентов с илиофеморальным тромбозом, осложнённым или неосложнённым ТЭЛАB.
  • Большинство пациентов ТГВ голени и бедра можно безопасно лечить с применением низкомолекулярного гепарина в амбулаторных условиях, за исключением особых ситуаций.
    • Необходимость хирургического вмешательства для предотвращения ТЭЛА (флотирующие тромбы илеокавального сегмента).
    • Геморрагический инсульт в анамнезе.
    • Гематурия или недавнее желудочно-кишечное кровотечение.
    • Уровень гемоглобина менее 80 г/л или тромбоцитопения по данным предыдущих лабораторных исследований.
    • Травма в предшествующие 2 нед.
    • Хирургическое вмешательство в предшествующие 2 нед.
    • Тяжёлая неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт.ст. или диастолическое АД более 110 мм рт.ст.).
    • Уровень сывороточного креатинина более 200 мкмоль/л.
    • Печёночная недостаточность.
    • Невозможность проведения в амбулаторных условиях 5-дневного курса подкожных инъекций.
    • Низкая потенциальная приверженность больного лечению (например, вследствие плохого зрения, невозможности самообслуживания, психических нарушений и др.).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо применять эластичные компрессионные бинты, чулки, колготки как дополнение к медикаментозному лечению больных ТГВA. Все пациенты с ТГВ должны носить эластичные компрессионные чулки для снижения риска посттромботического синдромаA.

  • Компрессионные чулки нужно подбирать строго по размеру.
  • Следует напоминать пациентам, что компрессионные чулки теряют эластичность после 6 мес регулярного использования.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения острого проксимального ТГВ применяют гепарин (с последующим переходом на варфарин). Иногда используют тромболизис, который в случае эффекта предотвращает развитие тромбоза бедренных венA.

  • Нефракционированный (стандартный) гепарин назначают в/в в качестве терапии первой линии у госпитализированных пациентов с ТГВA.
    • Нефракционированный гепарин вводят в виде болюса с последующей инфузией для достижения увеличения АЧТВ в 1,5–2,5 раза выше исходного.
    • Возможные режимы терапии:
      – болюсно 5000 ЕД, затем инфузия со скоростью 1000 ЕД/ч;
      – болюсно 80 ЕД/кг, затем инфузия со скоростью 18 ЕД/(кг·ч).
  • В амбулаторных условиях для лечения ТГВ назначают низкомолекулярный гепарин п/кA. При остром ТГВ применяют:
    • эноксапарин натрия: 1 мг/кг п/к каждые 12 ч или 1,5 мг/кг п/к каждые 24 ч.
  • При отсутствии противопоказаний после лечения гепарином назначают длительную терапию варфарином для снижения риска повторных венозных тромбоэмболийA.
    • Лечение варфарином (стартовая доза от 5 до 10 мг) начинают после достижения состояния гипокоагуляции с помощью гепарина и продолжают его как минимум 6 мес.
    • В течение первых дней приёма варфарина продолжают введение гепарина.
    • Целевой уровень МНО составляет 2–3, при достижении которого варфарин отменяют.
  • У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией применяют гирудинA. Степень гипокоагуляции оценивают по времени свёртывания крови.
  • Пациентам со злокачественными опухолями для вторичной профилактики венозных тромбоэмболий назначают низкомолекулярный гепаринA. Применяют эноксапарин натрий в дозе 1,5 мг/(кг·сут).
  • ТГВ в период беременности требует специального мониторинга и особого леченияC.
    • Начальное лечение ТГВ у беременных аналогично таковому у других пациентов, однако назначение варфарина противопоказано (тератогенное действие).
    • На протяжении беременности продолжают лечение нефракционированным или низкомолекулярным гепарином.
    • В течение 4–6 нед после родов проводят лечение варфарином.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Тромбэктомия не имеет особых преимуществ перед простой антикоагулянтной терапией в плане профилактики поздних осложнений. К хирургическому вмешательству прибегают в тех случаях, когда на фоне антикоагулянтной терапии развивается синяя флегмазия и возникает угроза влажной гангрены. В ряде случаев (рецидив ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии, большие флотирующие тромбы илиокавального сегмента) прибегают к имплантации кава-фильтра или пликации нижней полой вены.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Следует информировать пациентов о механизмах действия ЛС и лекарственных взаимодействияхD, в первую очередь о механизме действия варфарина, его взаимодействии с другими ЛС и необходимости соблюдения диетыD.

  • Пациентам рекомендуют ограничить приём продуктов, содержащих значительное количество витамина К (капуста, шпинат, листья салата, печень, зеленый чай, кофе) и полностью отказаться от алкоголя.
  • Следует убедить пациента в необходимости сообщения врачу, проводящему антикоагулянтную терапию, обо всех изменениях режима медикаментозной терапии (изменение доз, отмена ЛС или назначение новых).
  • На время лечения варфарином беременность противопоказана.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультацию специалиста по расстройствам гемокоагуляции назначают пациентам с рецидивирующим идиопатическим ТГВ, осложнениями, требующими альтернативного лечения, а также пациенткам с ТГВ на фоне беременностиD.

  • Консультация специалиста показана пациентам с повторными эпизодами идиопатического ТГВ, которым необходимо обследование для исключения состояния гиперкоагуляцииC (а также тромбофилии).
  • Консультация специалиста показана при необходимости назначения альтернативных ЛСD.
    • Необходимость назначения гирудина в связи с развитием гепарин-индуцированной тромбоцитопении или неэффективностью лечения варфарином.
    • Следует проконсультироваться на предмет использования для мониторирования степени гипокоагуляции экаринового тромбинового времени у пациентов, получающих прямые ингибиторы тромбина.
  • Консультация хирурга показана при илиокавальном тромбозе, рецидивирующей ТЭЛА.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Пациентам с ТГВ необходимо тщательное наблюдение за возможными побочными эффектами антикоагулянтной терапииA.

  • Необходимо контролировать свёртываемость крови в течение всего периода антикоагулянтной терапии у пациентов с ТГВA.
    • МНО определяют каждые 4 нед в течение всего периода лечения варфарином, начиная с момента достижения стабильного уровня целевого МНО.
    • При отсутствии повторных эпизодов тромбоэмболических осложнений у пациентов с первым эпизодом проксимального ТГВ, ТЭЛА или их сочетанием варфарин отменяют через 3–6 мес.
    • Необходимо исключить развитие посттромботического синдрома.
  • Необходимо выявлять и лечить пациентов с посттромботическим синдромом (посттромбофлебитический синдром, синдром недостаточности венозных клапанов — организация и реканализация нелизированных тромбов, дисфункция клапанного аппарата вен и в дальнейшем постепенное развитие хронической венозной недостаточности).
    • Следует рекомендовать ношение эластичных компрессионных чулок с давлением 20–30 мм рт.ст. при умеренных отёках, 30–40 мм рт.ст. при выраженных отёках и более 40 мм рт.ст. при выраженных отёках, при которых меньшая компрессия неэффективна. Давление чулок указывается на упаковке.
    • Нужно проинструктировать пациента о необходимости замены эластичных чулок после каждых 6 мес регулярного использования, поскольку они со временем теряют эластичность.
    • Пациентам с посттромботическим синдромом следует рекомендовать придавать ногам возвышенное положение при любой возможности, особенно во время сна.
    • В случаях дифференциальной диагностики у таких пациентов всегда нужно иметь в виду возможность развития повторного ТГВ.

ПРОГНОЗ

  • После первого эпизода ТГВ посттромботический синдром развивается в течение 2 лет у 60% пациентовA.
  • При отсутствии лечения у половины больных возникает бессимптомная ТЭЛАA.
  • У четверти больных возникает рецидив венозной тромбоэмболии в течение последующих 5 летA, особенно при онкологических заболеваниях или нарушениях свёртываемости кровиA.
  • Приблизительно у 1% пациентов через год выявляют онкологическое заболеваниеC.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×