Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приёмом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, купируется в течение нескольких секунд или минут при приёме нитроглицерина.
Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда и развивается при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком.
Морфологическим субстратом стенокардии практически всегда бывает атеросклеротическое сужение коронарных артерий.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• В России почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС и более 30% из них болеют стабильной стенокардией. В 2000 г. в России заболеваемость ИБС составила 425,5 случая на 100 000 населения.
• Смертность от ИБС у лиц в возрасте до 65 лет за последние 20 лет снизилась на 50%, однако общая смертность от ИБС осталась на прежнем уровне. В России смертность от ИБС в 2000 г. возросла на 3%. Смертность от ИБС у мужчин в возрасте до 65 лет в 3 раза выше, чем у женщин. В более старшем возрасте смертность у обоих полов выравнивается, а после 80 лет этот показатель в 2 раза выше у женщин, чем у мужчин.
• У 50% больных ИБС стенокардия служит первым проявлением заболевания.
• В популяции только 40–50% больных стенокардией знают о своем заболевании, у остальных 50–60% оно остается нераспознанным.

ПРОФИЛАКТИКА

Необходимо выявлять и пытаться модифицировать факторы риска, особенно у пациентов с высокой вероятностью сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

• Следует добиваться прекращения курения^A. В амбулаторной практике следует придерживаться следующей стратегии.
• Необходимо систематически при каждом визите выявлять всех курящих и рекомендовать им отказаться от курения.
• Следует выявлять пациентов, желающих прекратить курение и помогать им разработать план отказа от курения. При отсутствии противопоказаний следует рекомендовать использование никотинсодержащих препаратов.
• Рекомендуют запланировать повторные визиты (или телефонный контакт).
• Лиц без клинических признаков ИБС периодически обследуют на наличие дислипидемии^D.
• Оценивают липидный профиль натощак (или общий холестерин и ЛПВП не натощак) у пациентов без ИБС в возрасте 20 лет и старше.
• Скрининг на гиперлипидемию необходимо повторять каждые 5 лет.
• Бессимптомным пациентам без ИБС, имеющим гиперлипидемию, следует рекомендовать изменить образ жизни, назначить диету, гиполипидемическую терапию^B. Следует оценить наличие факторов риска ИБС с использованием шкалы SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation — систематическая оценка коронарного риска) и определить целевые и пороговые значения концентрации ЛПНП для начала лекарственной терапии. В рекомендуемую терапию вносят коррективы в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и предпочтений больного, данных о переносимости гиполипидемических ЛС.
• Необходимо выявлять и лечить артериальную гипертензию^A.
• АД нужно измерять у любого пациента без ИБС при каждом визите.
• Всем больным с артериальной гипертензией рекомендуют изменить образ жизни и характер питания.
• Антигипертензивную терапию назначают на основании сердечно-сосудистого риска, определяемого величиной АД, наличием факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Целевой уровень АД для пациентов без сахарного диабета составляет менее 140/90 мм рт.ст., для пациентов с сахарным диабетом и поражениями почек — менее 130/80 мм рт.ст. Выбор ЛС для лечения артериальной гипертензии зависит от наличия сопутствующих состояний. При стенокардии предпочтительны b-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов (недигидропиридиновые), ингибиторы АПФ (периндоприл, рамиприл). Пациентам с сахарным диабетом и одним и более факторами риска назначают ингибиторы АПФ.
• Необходимо выявлять больных с множественными факторами риска (например, с курением, гиперлипидемией или сахарным диабетом) или поражением органов-мишеней (например, гипертрофией левого желудочка) для раннего назначения антигипертензивной терапии.
• У пациентов с множеством факторов риска необходимо проводить первичную профилактику сердечно-сосудистых осложнений с помощью ацетилсалициловой кислоты^A.
• При отсутствии противопоказаний лицам с множеством факторов риска ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75–325 мг/сут. Не следует рекомендовать приём ацетилсалициловой кислоты лицам без симптомов ИБС, имеющим низкий или средний уровень риска сердечно-сосудистых осложнений.
• Возраст, в котором следует начинать терапию ацетилсалициловой кислотой, у женщин с сахарным диабетом не определён, однако данный препарат рекомендуют принимать женщинам в период постменопаузы, страдающим сахарным диабетом и не имеющим ИБС.
• Ацетилсалициловая кислота показана пациентам старше 50 лет с артериальной гипертензией на фоне адекватной антигипертензивной терапии (систолическое АД менее 140 мм рт.ст.) в случаях высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (20% и более), наличия предшествующих сердечно-сосудистых осложнений и при умеренном повышении концентрации креатинина крови.
• Необходимо активно модифицировать факторы риска у больных сахарным диабетом^B.
• У всех пациентов со стенокардией проводят скрининг на сахарный диабет.
• У больных сахарным диабетом необходимо более агрессивно воздействовать на факторы риска: целевое АД составляет 130/80 мм рт.ст., при каждом визите рекомендуют отказаться от курения, обязательно проводят адекватное лечение дислипидемии.
• Не рекомендовано проводить гормональную заместительную терапию с целью уменьшения сердечно-сосудистого риска у женщин в постменопаузе, не имеющих симптомов ИБСA. Следует обсудить с пациенткой вопрос о прекращении ранее начатой гормональной заместительной терапии, если она назначалась для снижения сердечно-сосудистого риска.
• Необходимо рекомендовать поддерживать регулярную физическую активность^B [умеренная аэробная нагрузка (например, быстрая ходьба) в течение минимум 30 мин 5–7 раз в неделю] соблюдать сбалансированную диету с низким содержанием холестерина и жиров^C. Антиоксидантные витамины (витамины C, E и b-каротин) не показаны даже пациентам с высоким сердечно-сосудистым риском^A.
• В настоящее время не доказано, что воздействие на содержание гомоцистеина и липопротеина (а) предотвращает сердечно-сосудистые заболевания, поэтому необходимости в определении у пациентов без симптомов ИБС концентрации гомоцистеина и/или липопротеина (а) нет.

СКРИНИНГ

• Не нужно проводить скрининг на ИБС (ЭКГ в покое, нагрузочные тесты или другие неинвазивные тесты) у лиц, не предъявляющих соответствующих жалоб^B.
• Скрининг на ИБС показан лицам без жалоб, занятым профессиональной деятельностью, связанной с безопасностью людей или сопряжённой с тяжёлыми физическими нагрузками^D. Проводят ЭКГ в покое и нагрузочные тесты представителям таких профессий, как пилоты самолетов, авиадиспетчеры, работники милиции, пожарные.
• Не следует использовать для скрининга электронно-лучевую томографию при отсутствии жалоб.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Наиболее распространена классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества.

• I функциональный класс — обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъём по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Приступ стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной нагрузки, а также во время отдыха вскоре после выполнения такой нагрузки.
• II функциональный класс — небольшое ограничение обычной физической активности, что проявляется возникновением стенокардии при быстрой ходьбе или быстром подъёме по лестнице после еды, или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъёма с постели, а также во время ходьбы на расстояние больше 200 м (2 квартала) по ровной местности или во время подъёма по лестнице более чем на 1 пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
• III функциональный класс — выраженное ограничение обычной физической активности, характеризующееся возникновением приступа стенокардии в результате ходьбы на расстояние от 1 до 2 кварталов (100–200 м) по ровной местности или при подъёме по лестнице на 1 пролёт в обычном темпе при нормальных условиях.
• IV функциональный класс — невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений; приступ стенокардии может возникнуть в покое.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Необходимо оценить вероятность ИБС на основании жалоб и анамнеза^B.

• Тип боли.
• Наличие факторов риска (возраст, пол, курение, гиперлипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, семейный анамнез, отягощённый ранним развитием сердечно-сосудистых заболеваний).

При физикальном обследовании следует целенаправленно выявлять симптомы заболеваний сердца и сосудов, а также сопутствующих состояний, которые могут провоцировать стенокардию^D.

• Оценивают показатели жизненно важных функций (АД, ЧСС, ЧДД).
• Проводят аускультацию сердца для выявления шумов, характерных для аортального стеноза или гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (могут проявляться симптомами стенокардии).

Следует активно выявлять признаки состояний и заболеваний, которые могут провоцировать ишемию или усугублять ёе течение.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Общий анализ крови.
• Определение концентрации глюкозы, развёрнутого липидного профиля (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) натощак, активности АСТ и АЛТ в крови.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• ЭКГ в покое показана всем пациентам с болью в грудной клетке. Желательно записать ЭКГ в момент приступа болей за грудиной.
• Рентгенографию органов грудной клетки проводят больным с симптомами хронической сердечной недостаточности, поражения клапанов сердца, перикарда или расслаивающей аневризмы аорты. Выполнение рентгенографии органов грудной клетки в иных случаях необосновано.
• ЭхоКГ.
• Данное исследование показано пациентам с подозрением на поражение клапанов сердца, с симптомами хронической сердечной недостаточности, инфарктом миокарда или хронической сердечной недостаточностью в анамнезе, а также больным с систолическим шумом, указывающим на аортальный стеноз или гипертрофическую кардиомиопатию. ЭхоКГ (или радионуклидное исследование) для оценки функции левого желудочка проводят пациентам с документированным инфарктом миокарда в анамнезе, лицам с патологическими зубцами Q на ЭКГ.
• Не следует назначать ЭхоКГ пациентам с подозрением на стенокардию при нормальной ЭКГ, отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда и симптомов хронической сердечной недостаточности.
• Проба с физической нагрузкой.
• Исследование проводят в следующих случаях.
  – Дифференциальная диагностика ИБС.
  – Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке.
  – Оценка эффективности лечебных мероприятий и прогноза.
  – Экспертиза трудоспособности.
• Нагрузочные тесты рекомендованы пациентам, способным выполнять физическую нагрузку в течение 6–12 мин, не имеющим на ЭКГ в покое изменений, затрудняющих её интерпретацию в ходе пробы. При назначении нагрузочной пробы с целью дифференциальной диагностики необходимо оценить претестовую вероятность ИБС, так как в этих случаях нагрузочная проба информативна только при средней претестовой вероятности.
• Нагрузочную пробу считают положительной при наличии объективного критерия ишемии миокарда [горизонтальная или косонисходящая депрессия или элевация сегмента ST (измеренная на расстоянии 60 или 80 мс от точки J) в течение или вскоре после прекращения нагрузки] вне зависимости от развития или отсутствия приступа стенокардии.
• При интерпретации результатов пробы у пациентов моложе 75 лет необходимо рассчитывать индекс Дьюка.
  Индекс Дьюка = время выполнения нагрузки (в минутах) – – 5 Ч величина максимального смещения сегмента ST (в мм) – – 4 Ч индекс стенокардии,
  индекс стенокардии равен 0, если нет боли в грудной клетке; 1 — стенокардия при нагрузке; 2 — стенокардия, потребовавшая прекращения теста.
• Выбор неинвазивного теста зависит от особенностей функционального состояния пациента, доступности теста, опыта его проведения в данном центре и стоимости.
• Необходимо помнить, что пациенты с аортальным стенозом имеют повышенный риск смерти во время теста с физической нагрузкой.
• Пациентам с промежуточным результатом нагрузочного теста (индекс Дьюка варьирует от –10 до +4) показаны радионуклидное исследование с нагрузкой или коронарная ангиография для выявления лиц с высоким риском ИБС (у которых ежегодная смертность превышает 3%).
• После проведения нагрузочного теста (или другого неинвазивного исследования) пациентов со средней и высокой посттестовой вероятностью ИБС подразделяют на подгруппы в зависимости от риска развития острых коронарных событий (смерти и инфаркта миокарда), который определяют на основании следующих данных.
• Тип стенокардии (атипичная, стабильная, нестабильная); следует учитывать, что нестабильная стенокардия связана с высоким риском острых коронарных событий.
• Наличие сопутствующих заболеваний (поражение мозговых или периферических артерий, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность).
• Результаты нагрузочного теста, в частности величина индекса Дьюка.
• Необходимость оценки сократительной функции левого желудочка (инфаркт миокарда в анамнезе, симптомы хронической сердечной недостаточности).
• Лицам, у которых ИБС ещё не верифицирована, но выявлены клинические симптомы и состояния и получены результаты неинвазивного исследования, указывающие на высокий риск осожнений, показана коронарная ангиография, минуя дальнейшее неинвазивное обследование. К подобным симптомам и состояниям относят следующие.
• Дисфункция левого желудочка.
• III–IV функциональные классы стенокардии, несмотря на адекватную лекарственную терапию.
• Индекс Дьюка, указывающий на высокий риск сердечно-сосудистых событий (менее –10).
• Один обширный или несколько средних стресс-индуцируемых дефектов накопления при радионуклидном исследовании перфузии миокарда, а также стресс-индуцируемая дилатация левого желудочка или обширные участки стресс-индуцированного нарушения сократимости левого желудочка, обнаруженные в ходе стресс-ЭхоКГ.
• Коронарная ангиография также рекомендована пациентам, у которых после проведения неинвазивного обследования диагноз остаётся неясным или выявлен высокий риск ИБС. Выделяют следующие показания для коронарной ангиографии:
• тяжёлая стенокардия (III–IV функциональный класс), сохраняющаяся при антиангинальной терапии;
• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов;
• наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма;
• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов;
• сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.).
• Больным ИБС высокого риска необходимо рекомендовать ангиографию для решения вопроса о возможности реваскуляризации при наличии следующих характеристик.
• Индекс Дьюка, указывающий на высокий риск (менее –10).
• Умеренные или выраженные дефекты перфузии при сцинтиграфии и дисфункция левого желудочка в покое (фракция выброса левого желудочка менее 40%).
• Стресс-индуцированные нарушения сократимости левого желудочка при стресс-ЭхоКГ и дисфункция левого желудочка в покое.
• Индекс Дьюка, указывающий на промежуточный или высокий риск, и дисфункция левого желудочка в покое.
• Внезапная сердечная смерть в анамнезе.

Абслолютных противопоказаний к коронарной ангиографии не существует. К относительным противопоказаниям относят: ХПН, аллергические реакции на контрастные вещества и непереносимость йода, выраженные коагулопатии, тяжёлая анемия, неконтролируемая артериальная гипертензия, интоксикация сердечными гликозидами, гипокалиемия, острые инфекционные заболевания и лихорадка, эндокардит, декомпенсация сердечной недостаточности и отёк лёгких, тяжёлое основное некардиологическое заболевание.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

У пациентов с болью в грудной клетке необходимо проводить дифференциальную диагностику с широким спектром заболеванийD. Прежде всего следует исключить жизнеугрожающие заболевания, сопровождающиеся болями в грудной клетке (инфаркт миокарда, тампонада перикарда, расслоение аорты, ТЭЛА и пневмоторакс) путём проведения следующих мероприятий.

• Осмотр вен шеи, измерение АД на обеих руках.
• Оценка состояния дыхательной системы, в т.ч. аускультация лёгких.
• Выявление факторов сердечно-сосудистого риска.
• ЭКГ в покое и рентгенография органов грудной клетки.

У пациентов с подозрением на стенокардию необходимо выявлять сопутствующие состояния, способные при наличии ИБС спровоцировать приступы стенокардии (тахиаритмии, аортальный стеноз или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, анемия).
Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке приведена ниже.

• Тахиаритмии. Могут вызывать типичные стенокардитические боли вследствие повышения потребности миокарда в кислороде и/или снижения коронарного кровотока в диастолу.
• Поражения клапанов сердца или гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Могут вызвать типичные стенокардитические боли вследствие обструкции выносящего тракта левого желудочка и увеличения миокардиального напряжения.
• Расслаивающая аневризма аорты. Классически проявляется острой режущей болью в грудной клетке с иррадиацией в спину.
• Перикардит. Боль часто имеет плевритический характер, но может напоминать стенокардию.
  В классических случаях боль ослабевает в положении сидя и при наклоне вперёд, усиливается при дыхании, кашле, глотании.
• ТЭЛА. Боль часто острая, плевритического характера и сопровождается одышкой.
• Пневмоторакс. Характерно острое начало с одышкой, болью плевритического характера; на поражённой стороне отмечают тимпанический перкуторный звук и отсутствие дыхательных шумов при аускультации.
• Пневмония. Часто сопровождается лихорадкой, болями плевритического характера и продуктивным кашлем.
• Плеврит. Боль в грудной клетке плевритического характера.
• Поражения пищевода (рефлюкс, спазм, эзофагит). Боль может быть неотличима от стенокардитической.
• Поражения желчевыводящих путей (холецистит, холелитиаз, холангит, жёлчная колика). Боль в правом верхнем квадранте живота, иррадиирующая в правую часть спины или правую лопатку.
• Язвенная болезнь. Боль может быть неотличима от стенокардитической, но часто связана с приёмом пищи.
• Панкреатит. В классических случаях боль локализуется в эпигастрии и иррадиирует в спину.
• Рёберно-грудинный хондрит (синдром Титце). Характерна боль при пальпации или движениях.
• Перелом рёбер. Движения грудной клетки, дыхание могут усиливать боли, характерен симптом крепитации при пальпации.
• Опоясывающий лишай. Характерные пузырьковые высыпания, в начальной стадии кожные проявления могут отсутствовать.
• Тревожные расстройства. Клинически могут быть неотличимы от стенокардии. Часто боли сопровождаются возбуждением, потливостью, ощущением сердцебиения.
• Депрессивные расстройства. Продолжительные ощущения тяжести в грудной клетке, не связанные с физической нагрузкой и не сопровождающиеся изменениями на ЭКГ.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни (предупреждение инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти).
• Улучшение качества жизни в результате уменьшения выраженности стенокардии.

Поскольку различные терапевтические стратегии обладают одинаковой эффективностью в облегчении симптомов заболевания, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Следует комплексно воздействовать на модифицируемые факторы риска для снижения величины общего сердечно-сосудистого риска^B.

• Отказ от курения обеспечивает наибольшее снижение риска^B.
• Рекомендуют совершать регулярные аэробные физические упражнения^B: быстрая ходьба (или подобная аэробная активность) в течение 30 мин и более 5–7 раз в неделю.
• Необходимо рекомендовать изменить диету^C.
• Пациентам со стенокардией показана диета с низким содержанием холестерина и жиров, особенно насыщенных.
• Следует подчеркнуть необходимость увеличения в рационе доли фруктов и овощей, а также замены насыщенных жиров мононенасыщенными.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Лекарственная терапия необходима для снижения риска инфаркта миокарда и внезапной смерти (т.е. увеличения продолжительности жизни) и уменьшения выраженности симптомов стенокардии (улучшения качества жизни).

• В качестве препаратов первого ряда у большинства пациентов со стабильной стенокардией назначают b-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности^B.
• b-Адреноблокаторы увеличивают выживаемость больных, перенёсших инфаркт миокардаA, и уменьшают выраженность и частоту приступов стенокардии.
• Дозу b-адреноблокатора подбирают таким образом, чтобы достигнуть уменьшения ЧСС в покое до 55–60 в минуту и примерно до 75% ЧСС, провоцирующей приступ стенокардии, при нагрузке.
• При сочетании стенокардии с хронической сердечной недостаточностью применяют следующие ?-адреноблокаторы: бисопролол, карведилол, метопролола сукцинат и небиволол^B. Другие b-адреноблокаторы в данном случае не показаны.
• При сохранении приступов стенокардии на фоне монотерапии используют комбинацию b-адреноблокатора с блокатором медленных кальциевых каналов (с длительно действующим ЛС дигидропиридинового ряда), пролонгированными нитратами или триметазидином.
• В качестве препаратов второго ряда используют блокаторы медленных кальциевых каналов недигидропиридинового ряда (верапамил и дилтиазем)^B.
• Пациентам со стабильной стенокардией блокаторы медленных кальциевых каналов назначают в случае непереносимости b-адреноблокаторов или когда последние не полностью устраняют симптомы.
• Больным со стабильной стенокардией не следует назначать короткодействующие блокаторы медленных кальциевых каналов.
• Декомпенсированная сердечная недостаточность, брадикардия, дисфункция синусового узла и АВ-блокада — противопоказания к назначению блокаторов медленных кальциевых каналов.
• Пролонгированные нитраты назначают в виде монотерапии либо в комбинации с b-адреноблокаторами или блокаторами медленных кальциевых каналов^C.
• Пациентам со стенокардией напряжения следует назначать пролонгированные нитраты или в комбинации с b-адреноблокаторами, либо блокаторами медленных кальциевых каналов, или в виде монотерапии, если больные не переносят другие антиангинальные ЛС.
• Следует помнить, что лечение одними пролонгированными нитратами может вызвать рефлекторную тахикардию.
• Не следует назначать совместно с нитратами силденафил, тадалафил и варденафил из-за риска жизнеугрожающей артериальной гипотензии.
• Для предотвращения развития тахифилаксии необходимо обеспечивать ежедневный безнитратный период в течение 8–12 ч.
• В качестве препарата второго ряда в комбинациях с b-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов или нитратами применяют триметазидин^B.
• Пациентам со стабильной стенокардией показано назначение ацетилсалициловой кислоты (или других антитромбоцитарных ЛС)^A.
• Ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75–325 мг/сут всем больным со стенокардией, за исключением тех, у кого в анамнезе имеются указания на желудочно-кишечное кровотечение, язвенную болезнь, геморрагический синдром или аллергию к препарату.
• При непереносимости или противопоказаниях к назначению ацетилсалициловой кислоты применяют клопидогрел^C.
• Всем пациентам со стенокардией необходимо лечение гиперхолестеринемии^A.
• Если концентрация ЛПНП в крови составляет 3,0 ммоль/л и выше, назначают гиполипидемическую терапию. Целевой уровень ЛПНП при стенокардии составляет менее 2,5 ммоль/л. Больным с ИБС и предшествующим острым сердечно-сосудистым состоянием в анамнезе (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, реваскуляризация) назначение статинов показано даже при исходном уровне ЛПНП менее 2,6 ммоль/л.
• Препаратами выбора служат статины. В случае их непереносимости назначают альтернативные препараты: пролонгированные препараты никотиновой кислоты или секвестранты жёлчных кислот.
• Пациентам со стенокардией, низким или близким к норме содержанием ЛПВП и высоким содержанием триглицеридов в крови назначают фибраты.
• Больным со стабильной стенокардией показаны ингибиторы АПФA.
• Ингибиторы АПФ назначают при фракции выброса левого желудочка менее 35%.
• Ингибиторы АПФ показаны пациентам с доказанным поражением сосудов (ИБС, инсульт или поражение периферических артерий) либо сахарным диабетом и одним или более дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска (артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, микроальбуминурия).
• Периндоприл в дозе 8 мг/сут показан больным с доказанной ИБС низкого рискаB, рамиприл в дозе 10 мг — больным с доказанной ИБС высокого риска^B.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Решение об обследовании для оценки возможности реваскуляризации принимают индивидуально, учитывая наличие у пациента сопутствующей патологии, общий риск смерти и др.
Выбор метода реваскуляризации проводят с учётом данных коронарной ангиографии, исследования функции левого желудочка, оценки общего риска смерти и наличия сопутствующей патологии.

• Коронарное шунтирование.
• Ангиопластика.
• Чрескожное коронарное вмешательства de novo на коронарных артериях или венозных коронарных шунтах с использованием стентов.
• Применение стентов с лекарственным покрытием (сералимус, паклитаксел).

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Обучение пациента должно быть частью каждого визита к врачу, причём информацию нужно предоставлять вовремя и на доступном для пациента уровне^D. Необходимо разработать систематический и индивидуализированный подход к обучению пациентов^D. Для обучения больного необходимо провести следующие мероприятия.

• Оценить исходный уровень знаний пациента о его заболевании и определить, насколько он стремится к получению информации о болезни.
• Использовать эпидемиологические и клинические данные; при разговоре определять риск осложнений в терминах, понятных больному.
• По возможности привлекать к этой работе дополнительный персонал, специалистов по обучению пациентов, членов семьи больного и использовать профессионально подготовленные наглядные материалы.
• Задействовать больного в совместной разработке реального и приемлемого плана лечения.
• Следует периодически возобновлять обучение пациента.

Рекомендуют обсудить с пациентом модифицируемые факторы риска, лечение, прогноз, физическую активность, а также способ связи с врачами в случае прогрессирования симптомов или развития острого коронарного синдрома^D. При беседе с больным необходимо обсудить следующую информацию.

• Важнейшие факторы риска, обращая особое внимание на модифицируемые.
• Возможные осложнения (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, аритмии, внезапная сердечная смерть) и индивидуальный прогноз.
• Пользу и побочные эффекты приёма ЛС, правильный режим приёма ЛС (дозы, время приёма, особенности приёма отдельных ЛС).
• Ограничения физической активности, включая сексуальную активность.
• Связь с врачом или медицинским учреждением (при прогрессировании симптомов или остром коронарном синдроме).
• Симптомы, указывающие на развитие инфаркта миокарда, экстренное использование ацетилсалициловой кислоты и нитроглицерина, местонахождение ближайшей больницы с круглосуточно работающей кардиологической реанимационной службой.
• Рекомендации членам семьи овладеть приёмами сердечно-лёгочной реанимации.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

В ходе регулярных повторных визитов необходимо оценивать наличие симптомов стенокардии, выполнение врачебных рекомендаций по приёму ЛС и модификации факторов риска^D. При записях в амбулаторную карту следует акцентировать внимание на симптомах стенокардии, использовании ЛС и модификации факторов риска^D.
Следует назначать повторные визиты с периодичностью, основанной на стабильности клинических показателей и необходимости поддержания регулярных контактов между пациентом и другими врачами, вовлечёнными в процесс лечения^D.

• Больных при эффективном лечении стабильной стенокардии необходимо осматривать каждые 6–12 мес.
• Следует обдумать возможность увеличения интервалов между визитами пациентов со стабильными симптомами, которые в достаточной степени самостоятельны, чтобы при возникновении новых симптомов или ухудшении состояния сообщить об этом по телефону.

При эффективном лечении при каждом визите оценивают следующие 5 характеристик.

• Снижение толерантности больного к физической нагрузке со времени последнего визита.
• Усиление и учащение приступов стенокардии. Выясняют подробную информацию о провоцирующих факторах. Если симптомы нарастают или из-за стенокардии уменьшилась толерантность к физической нагрузке, показаны обследование и лечение пациента на основании рекомендаций по стабильной или нестабильной стенокардии.
• Эффективность модифицирования факторов риска и повышения уровня знаний об ИБС.
• Наличие нового сопутствующего заболевания; влияет ли его недостаточно контролируемое течение либо его лечение на стенокардию.
• Приверженность пациента к лечению и побочные эффекты терапии.

Обязательно проводят тщательный осмотр и физикальное обследование, особенно ССС; необходимо отслеживать динамику имевшихся ранее симптомов^D.

• При каждом визите следует взвешивать больного, измерять АД, подсчитывать ЧСС, оценивать венный пульс на венах шеи. Проводят тщательное обследование сердца, обращая особое внимание на наличие ритма галопа, появление новых или изменение интенсивности имевшихся шумов, локализацию и величину верхушечного толчка.
• Проводят тщательное обследование лёгких, обращая особое внимание на наличие хрипов, ослабления дыхания и притупления при перкуссии.
• Обследование живота: возможно выявление гепатомегалии, гепатоюгулярного рефлюкса, пульсации в животе, указывающей на аневризму брюшного отдела аорты.
• Исследуют сосуды (пальпация пульса на периферических артериях и выслушивание сосудистых шумов).
• Необходимо обратить внимание на появление или нарастание уже имеющихся отёков.

Необходимо использовать лабораторные исследования для оценки эффективности модификации факторов риска (сахарного диабета и гиперлипидемии)^D.

• Оценивают липидный профиль натощак и активность трансаминаз, КФК, ЩФ в первые 6–8 нед после начала антигиперлипидемической терапии. В дальнейшем на протяжении первого года лечения оценивают липидный профиль и активность трансаминаз каждые 8–12 нед. После достижения целевых значений концентрации липидов в крови липидный профиль оценивают каждые 4–12 мес.
• При возникновении у больного мышечной слабости или болей в мышцах необходимо определить в крови активность КФК.
• У пациентов со стабильным течением сахарного диабета на фоне лечения оценивают концентрацию гликозилированного гемоглобина как минимум 1 раз в год.
• Концентрацию электролитов, функции почек, содержание гемоглобина и функции щитовидной железы определяют только по показаниям (данные анамнеза, осмотра, предыдущих обследований).

Необходимости в периодической рутинной записи ЭКГ нет^D при отсутствии изменений симптомов, данных осмотра или изменений режима лечения.

• ЭКГ показана при назначении или изменении дозировок ЛС, влияющих на сердечную проводимость (например, дигоксина).
• ЭКГ в динамике показана при изменении характера стенокардии, появлении симптомов хронической сердечной недостаточности или симптомов нарушений ритма и/или проводимости, а также при синкопальных и пресинкопальных эпизодах.

Повторные тесты с физической нагрузкой показаны тем пациентам, у которых изменения симптоматики влияют на стратификацию риска и прогноз, а также указывают на необходимость проведения реваскуляризации^C.

• При отсутствии изменений клинической картины не следует проводить повторные тесты c физической нагрузкой больным с низким уровнем риска (расчётный ежегодный уровень смертности менее 1%) в течение как минимум 3 лет после первого обследования.
• Повторный тест с физической нагрузкой показан стабильным пациентам высокого риска (расчётный ежегодный уровень смертности более 3%), только если возрастает степень риска, что заставляет рассматривать необходимость реваскуляризации.
• Стабильным пациентам со средним уровнем риска (расчётный ежегодный уровень смертности составляет 1–3%) показано проведение повторных тестов с физической нагрузкой в интервале от 1 до 3 лет, однако данных, позволяющих дать чёткие рекомендации, недостаточно.
• Повторные неинвазивные тесты рекомендованы пациентам с впервые возникшей стенокардией или при нарастании симптомов стенокардии в случаях, когда рассматривают возможность реваскуляризации.

ПРОГНОЗ

Смертность при стабильной стенокардии составляет 2–3%. Фатальный инфаркт миокарда развивается у 2–3% больных.
Мужчины, страдающие стенокардией, в среднем живут на 8 лет меньше, чем те, у кого данная патология отсутствует.

(Источник: Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.  (ИГ "ГЕОТАР-Медия, 2008))
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи: