1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Расширение вен варикозное — Кардиология

Варикозное расширение вен — стойкое и необратимое их расширение и удлинение, возникающее в результате грубых патологических изменений стенки вен, а также недостаточности их клапанного аппарата вследствие генетического дефекта.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота — 15% в общей популяции. Преобладающий возраст — после 20 лет. Преобладающий пол — женский (4–5:1). Варикозная болезнь наблюдается у 72% женщин старше 72 лет. Предрасположенность женщин объясняется цикличным увеличением растяжимости стенок вен и разрыхлением клапанов при увеличениях концентрации прогестерона.
Наиболее часто поражаются поверхностные вены нижних конечностей: чаще — система большой подкожной вены, реже — система малой подкожной вены (приблизительно 10:1). Возможно сочетанное поражение (около 20% случаев).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

  • Первичные факторы:
    • наследственная слабость сосудистой стенки;
    • врождённая слабость соединительной ткани;
    • врождённые артериовенозные свищи.
  • Вторичные факторы:
    • эндокринный (гормональные изменения в ранний период беременности);
    • сдавление тазовых вен на поздних сроках беременности;
    • опухоли живота;
    • асцит;
    • вторичная недостаточность клапанов после перенесённого тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

КЛАССИФИКАЦИЯ

  • Форма варикозной болезни:
    • внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;
    • сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;
    • распространённый варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;
    • варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
  • Степень хронической венозной недостаточности:
    • 0 — отсутствует;
    • I — синдром «тяжёлых ног», переходящий в отёк;
    • II — стойкий отёк, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;
    • III — венозная трофическая язва (открытая или зажившая).
  • Осложнения:
    • кровотечение;
    • тромбофлебит;
    • трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

  • Стадия компенсации — годы и десятилетия. Жалобы отсутствуют. На нижней конечности видны извитые варикозно расширенные вены.
  • Стадия субкомпенсации — помимо варикозного расширения вен, отмечают пастозность или преходящие отёки в области лодыжек, нижней трети голени и стопы, быструю утомляемость и чувство распирания в мышцах голени, судороги в икроножных мышцах в ночное время.
  • Стадия декомпенсации (при появлении выраженных признаков нарушения оттока из нижних конечностей): отёки голеней и стоп, резкое расширение подкожных вен, острые боли, кожный зуд, судорожное подёргивание мышц. Трофические расстройства — выпадение волос, гиперпигментация кожи, индурация подкожной клетчатки.

ДИАГНОСТИКА

  • Функциональные пробы.
    • Проба Тренделенбурга–Троянова — определение функциональных характеристик большой подкожной, малой подкожной и коммуникантных вен. Позволяет выявить ретроградный кровоток через несостоятельные клапаны при переводе пациента из горизонтального в вертикальное положение с последующим снятием жгута с верхней трети бедра.
    • Маршевая проба (проба Пертеса) необходима для подтверждения первичности заболевания подкожных вен и определения проходимости глубоких вен. Больному в положении стоя накладывают на бедро жгут, сдавливающий подкожные вены, и предлагают ходить 3–5 мин. Если при ходьбе подкожные вены спадаются, это указывает на проходимость как коммуникантных, так и глубоких вен. При неспадении или их большом наполнении проба отрицательна.
    • Проба Претта и трёхжгутовая проба Берроу–Шейниса — для уточнения локализации несостоятельных перфорантных вен (эти пробы считают малоинформативными).
  • Допплерография («допплеровская аускультация») позволяет оценить проходимость вен и состояние их клапанного аппарата.
  • Ультразвуковое ангиосканирование (цветное дуплексное сканирование; триплексное сканирование) позволяет получать двухмерное изображение сосуда с наложенными на него закодированными различными цветами направлениями и скоростями кровотока. Применяют для выявления зон обструкции вены, клапанного рефлюкса, несостоятельных перфорантных вен. По качеству приближается к рентгеноконтрастной флебографии, а по безопасности (отсутствию риска флебита) превосходит последнюю.
  • Радионуклидная флебосцинтиграфия применяется в следующих случаях.
    • При подозрении на множественные несостоятельные перфорантные вены, для выявления которых при УЗИ потребуется много усилий и времени.
    • При открытой трофической язве, когда контакт ультразвукового датчика с её поверхностью нежелателен.
    • При значительном лимфатическом отёке.
  • Рентгеноконтрастная флебография раньше считалась основным методом инструментальной диагностики варикозной болезни, однако в настоящее время она практически не применяется. Используется лишь при недоступности ультразвукового ангиосканирования.

ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение — метод выбора.
Показания к операции:

  • развитие недостаточности клапанного аппарата большой или малой подкожной вены;
  • возникновение выраженных расстройств кровообращения в нижних конечностях и присоединение трофических нарушений (признаки прогрессирующего течения).

Противопоказания:

  • обструкция главных путей венозного оттока;
  • невозможность активных движений конечности, угрожающая послеоперационным тромбозом глубоких вен;
  • беременность (после родов многие варикозные вены спонтанно регрессируют).

Виды операций (обычно сочетают несколько методов).

  • Операция Троянова–Тренделенбурга (перевязка большой подкожной вены у устья). В настоящее время обычно выполняется в модификации, называемой кроссэктомией — высокая приустьевая резекция большой подкожной вены со всеми её притоками.
  • Удаление варикозно расширенных вен по Бэбкоку («стриппинг») с помощью введённого в вену экстрактора.
  • Инвагинационная сафенэктомия (большая подкожная вена не удаляется; более узкий дистальный её отрезок специальным зондом с оливой инвагинируют в более широкий поксимальный отдел сосуда, «пломбируя» его).
  • Операция Нарата (удаление подкожных вен через несколько небольших разрезов).
  • Минифлебэктомия — аналог операции Нарата, выполняемая при помощи специальных флебодиссекторов (крючков) и флебошпателей.
  • Надапоневротическая перевязка перфорантных вен по Кокету.
  • Подапоневротическая перевязка коммуникантных вен по Линтону (при недостаточности перфорантных вен).
  • Эндоскопическая диссекция перфорантных вен при открытых трофических язвах или при вторичном лимфостазе.
  • Крио- или термодеструкция магистральных подкожных вен криозондом, эндовенозным лазером, радиовысокочастотным электродом эффективна на начальных стадиях варикозной болезни.
  • Катетерная склерооблитерация.

Послеоперационные осложнения:

  • гематомы, нагноения ран, тромбоз, тромбофлебит глубоких вен;
  • рецидивы варикозного расширения вен (8–10%);
  • парастезии вследствие повреждения подкожных нервов голени при стриппинге;
  • ожоги кожи при радиочастотной деструкции;
  • ятрогенное повреждение бедренной артерии (редко).

СКЛЕРОЗИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Применяется либо в качестве самостоятельного метода лечения (пункционная склеротерапия), либо как компонент хирургического лечения (т.н. интраоперационная стволовая склерооблитерация).

  • Пункционное склерозирование вен применяется лишь при отсутствии патологических вено-венозных рефлюксов, а именно:
    • при расширении внутрикожных вен (ретикулярный варикоз, телеангиэктазии);
    • при изолированном варикозе притоков магистральных подкожных вен;
    • вскоре после флебэктомии для облитерации намеренно не удалённых варикозных вен.
  • Стволовую склерооблитерацию чаще всего производят в большой подкожной вене на уровне голени, дополняя флебэктомию на бедре и пересечение перфорантных вен на голени. Для введения препарата используется специальный зонд.
  • Склерозанты — детергенты — раствор натрия тетрадецилсульфата в концентрации 1–3%. Их преимущества: редкость аллергических реакций и побочных кожных эффектов (например, пигментации), а также некроза тканей при попадании склерозанта вне сосуда.

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Используется при наличии противопоказаний к оперативному лечению — лечебная компрессия в виде постоянного ношения эластичных бинтов или лечебных чулок, соблюдение рационального режима труда и отдыха, ограничение физической нагрузки. Медикаментозные средства (флеботоники и флебопротекторы): «Анавенол», трибенозид, «Гинкор форт», диосмин и др.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Только 10% беременных страдают истинной варикозной болезнью, хотя у 50% наблюдают расширение вен нижних конечностей. Рекомендуют эластическую компрессию конечности, соблюдение рационального режима.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×