1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Обмороки — Кардиология

Синкопе (обморок) — кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся утратой постурального тонуса, обусловленная недостаточным кровоснабжением головного мозга.

Эпидемиология

Синкопе — весьма распространённая патология: не менее 20–30% в общей популяции перенесли хотя бы один обморочный эпизод в течение жизни. Синкопе возможны в любом возрасте, однако чаще их наблюдают у пожилых лиц. Заболеваемость среди лиц зрелого возраста составляет 3 на 1000 среди мужчин и 3,5 на 1000 среди женщин; у лиц в возрасте старше 65 лет заболеваемость возрастает до 6 на 1000. В детской популяции распространённость синкопе не превышает 0,1%. Наиболее распространены вазовагальные синкопе, на долю которых приходится приблизительно 18%, реже наблюдают кардиоваскулярные [связанные с аритмиями — 14% и другими заболеваниями сердца (клапанные пороки, кардиомиопатии, ИБС и пр.) — 3%], ортостатические (8%), ситуационно обусловленные (5%) и синокаротидные (1%) синкопе. Не менее чем в трети случаев (34%) причину синкопе установить не удаётся.

Классификация

  • Нейрогенный тип:
    • вазовагальный;
    • синокаротидный;
    • ситуационно обусловленный: кашлевой (беттолепсия), при чихании, никтурический, при стимуляции рецепторов ЖКТ (при глотании, дефекации, висцеральных болях), постнагрузочный, постпрандиальный;
    • при невралгии языкоглоточного или тройничного нерва.
  • Ортостатический тип:
    • периферическая вегетативная недостаточность (первичная или вторичная):
    • лекарственно-индуцированная ортостатическая гипотензия;
    • уменьшение ОЦК (кровопотеря, диарея).
  • Кардиогенный тип:
    • аритмии:
      – брадиаритмии: синдром слабости синусового узла, АВ-блокады, дисфункция кардиостимулятора;
      – тахиаритмии: пароксизмальная наджелудочковая и желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия типа «пируэт» (ассоциированная с наследственным синдромом удлинённого интервала Q–T или лекарственно обусловленная);
    • обструкция выносящего тракта левого желудочка: аортальный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, аневризма аорты;
    • обструкция малого круга кровообращения: ТЭЛА, стеноз лёгочного ствола, первичная лёгочная гипертензия;
    • снижение сердечного выброса при инфаркте миокарда, митральном стенозе, тампонаде сердца;
    • миксома или тромб предсердия.
  • Цереброваскулярный тип:
    • подключичный синдром обкрадывания.

Скрининг

В рутинном порядке скрининг не проводят.

Профилактика

Первичная профилактика не разработана.

Факторы риска

  • Кардиоваскулярные заболевания, в том числе ИБС.
  • Наличие в анамнезе инсульта или ТИА.
  • Артериальная гипертензия.
  • Прочие возможные факторы риска включают низкий индекс массы тела, избыточное употребление алкоголя, сахарный диабет или повышенную концентрацию глюкозы в крови.

Диагностика

Анамнез

При сборе анамнеза необходимо получить от пациента и/или сопровождающих его лиц следующую информацию:

  • Обстоятельства, при которых развился синкопальный эпизод:
    • в каком положении пациент находился (стоя, сидя, лёжа);
    • чем он занимался (состояние покоя, смена позы, во время или после физической нагрузки, во время или непосредственно после кашля, микции, дефекации);
    • были ли те или иные предрасполагающие (длительное пребывание в положении стоя, в душном или влажном помещении) или провоцирующие (страх, сильная боль, движения шеей) факторы.
  • Наличие продромальных симптомов (тошнота, рвота, дискомфорт в животе, чувство холода, боли в шее или в руках, повышенное потоотделение, потемнение в глазах, ауры).
  • Подробное описание собственно синкопального эпизода: как быстро пациент потерял сознание, было ли падение или он успел сесть/лечь, продолжительность потери сознания, цвет кожных покровов во время обморока (бледность, цианоз, гиперемия), наличие непроизвольных движений (тонические/клонические судороги, миоклонии, автоматизмы), их продолжительность и отношение к потере сознания (возникли одновременно или после), наличие прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания/дефекации.
  • Описание состояния пациента после прихода в сознание: наличие тошноты/рвоты, спутанности состояния, болей в груди, сердцебиение, цвет кожных покровов, полученные повреждения.
  • Подробный анамнез жизни:
    • наличие в семейном анамнезе случаев внезапной смерти;
    • наличие синкопальных эпизодов в прошлом, их характер (аналогичные настоящему или отличающиеся от него);
    • предшествующие заболевания, особенно кардиологические (аритмии, ИБС, кардиомиопатии, клапанные пороки сердца), неврологические (эпилепсия, нарколепсия) и эндокринные (сахарный диабет);
    • принимаемые ЛС, особенно снижающие АД (антигипертензивные, нитраты, диуретики) и сердечный выброс (b-адреноблокаторы), удлиняющие интервал Q–T (трициклические антидепрессанты, фенотиазины, хинидин, амиодарон).

Физикальное обследование

  • При неврологическом исследовании особое внимание необходимо уделить уровню сознания и наличию очаговой симптоматики. Незначительные отклонения в неврологическом статусе (лёгкая слабость в конечностях, негрубая асимметрия сухожильных рефлексов, патологические рефлексы) возможны после синкопе любой этиологии, особенно при исследовании пациента непосредственно после обморочного состояния, однако они нестойкие и быстро исчезают. Наличие стойкой очаговой симптоматики и сниженного уровня сознания подозрительно на заболевание ЦНС (в частности, ОНМК).
  • Необходимо измерить АД и прощупать пульс на обеих руках (очевидная асимметрия пульса и разница АД более чем на 20 мм рт.ст. могут указывать на наличие аневризмы аорты или синдрома подключичного обкрадывания).
  • Для выявления ортостатической гипотензии определяют АД и ЧСС в положении лёжа (после пребывания в состоянии покоя 10–15 мин), а затем через 1–2 мин после принятия пациентом вертикального положения. Ортостатическую гипотензию диагностируют при снижении систолического АД не менее чем на 20 мм рт.ст.
  • При подозрении на синокаротидный обморок показана проба с массажем каротидного синуса.
    • Перед проведением пробы необходимо убедиться в сохранности пульса на обеих сонных артериях и отсутствии шума над ними (пробу нельзя проводить при наличии выраженного атеросклероза сонных артерий), целесообразно также провести УЗИ-сканирование сонных артерий для исключения выраженного стеноза.
    • Пациенту, находящемуся в положении лёжа, проводят пальцевое надавливание на область каротидного синуса с обеих сторон поочерёдно в течение 5 с под контролем АД и ЧСС. Пробу считают положительной при наличии кардиоингибиторной (период асистолии продолжительностью более 3 с или выраженная брадикардия) или вазодепрессорной (снижение систолического АД более чем на 50 мм рт.ст.) реакции.
  • Обязательно проводят аускультацию сердца и лёгких.

Лабораторные и инструментальные исследования

Всем пациентам с синкопе необходимо провести следующие исследования:

  • Общий анализ крови.
  • Биохимический анализ крови: концентрация глюкозы, электролитов.
    • ЭКГ (в том числе с нагрузочными пробами, если обморочные состояния возникают при/после физической нагрузки, а также при подозрении на наличие ИБС). Особое внимание необходимо обратить на наличие признаков ишемии миокарда (патологический зубец Q) и аритмий.

Дополнительные исследования

  • Мониторирование по Холтеру показано пациентам с синкопе предположительно вследствие аритмии, особенно при наличии известной патологии сердца и патологических изменений на ЭКГ.
  • ЭхоКГ показана при подозрении на синкопе, обусловленное органической патологией сердца (кардиомиопатии, клапанные пороки, лёгочная гипертензия и пр.).
  • Нейровизуализирующие исследования (КТ, МРТ) показаны при подозрении на заболевания ЦНС (наличие очевидной очаговой неврологической симптоматики).
  • Проба с пассивным ортостазом позволяет выявить предрасположенность к вазовагальным синкопе/ортостатической гипотензии и с наибольшей точностью оценить изменения АД и ЧСС при перемене положения тела. Исследование показано при повторных обморочных состояниях неясной этиологии (при отсутствии органической патологии сердца или после исключения её роли в этиологии синкопе) и для подтверждения диагноза вазовагального синкопе в сомнительных случаях; противопоказано при значительной обструкции выносящего тракта левого желудочка и при нестабильной стенокардии.
    • Исследование проводят с помощью специального наклонного стола. Обычно после определения базовых АД и ЧСС (в горизонтальном положении) пациента переводят в вертикальное положение (60–80°) на 20–45 мин под контролем АД и ЧСС. Пробу считают положительной при развитии обморока или пресинкопального состояния.
      – При кардиоингибиторном вазовагальном синкопе регистрируют выраженную брадикардию (ЧСС менее 40 в минуту в течение не менее 10 с) или период асистолии продолжительностью не менее 3 с, которые возникают одновременно или перед снижением АД.
      – При вазодепрессорном вазовагальном синкопе происходит снижение АД без изменения ЧСС.
      – При смешанном вазовагальном синкопе происходит резкое снижение АД с последующим урежением ЧСС.
      – При вегетативной недостаточности происходит медленное постепенное снижение АД, сопровождающееся незначительным изменением ЧСС.
      – Синдром постуральной ортостатической тахикардии: раннее значительное повышение ЧСС, часто сопровождаемое постепенным снижением АД.
  • ЭЭГ проводят при подозрении на эпилептическую природу эпизодов потери сознания.

Клинические формы

Вазовагальные синкопе

Вазовагальные синкопе, как правило, возникают у лиц юношеского или молодого возраста при внезапной неожиданной боли, страхе, неприятном зрелище, звуках или запахе; после длительного пребывания в состоянии напряжения, в душном или влажном помещении. Обмороку практически всегда предшествуют общая слабость, тошнота, зевота, потливость. Продолжительность продромальных симптомов обычно более 10 с. Если пациенту удаётся принять положение сидя или лёжа, то обморок возможно предотвратить. После восстановления сознания пациент может быть испуган или пребывать в состоянии паники, однако спутанности сознания не бывает.

Ситуационно обусловленные синкопе

  • Никтурическое синкопе, как правило, наблюдают у мужчин пожилого возраста с гиперплазией предстательной железы. В типичных случаях обморок развивается во время или непосредственно после мочеиспускания в ночное время.
  • Кашлевое синкопе (беттолепсия) развивается во время продолжительного эпизода сильного кашля (типичный пациент — пожилой мужчина с ХОБЛ).
  • Постпрандиальные обмороки обычно развиваются у лиц пожилого возраста после приёма большого количества пищи.

Синкопе при невралгиях

Обморок при невралгии тройничного/языкоглоточного нерва развивается во время приступа типичных невралгических болей в лице или в области глотки и основания языка.

Синокаротидные синкопе

Синкопе, связанные с гиперчувствительностью каротидного синуса, возникают при поворотах головы или при давлении на каротидный синус (тугой воротник, во время бритья и пр.). Чаще развиваются у пожилых мужчин. Во многих случаях обморок развивается внезапно, без очевидных продромальных симптомов. Основное диагностическое значение имеет проба с массажем каротидного синуса.

Ортостатические синкопе

Ортостатические синкопе возникают при переходе из горизонтального в вертикальное положение (особенно при резкой смене положения тела).

  • Ортостатическое синкопе  — типичное проявление периферической вегетативной недостаточности: первичной (при системных дегенеративных заболеваниях ЦНС) и вторичной (при диабетической, алкогольной, амилоидной полиневропатии, синдроме Гийена–Барре и пр.).
  • Ортостатическое синкопе может быть проявлением системной гиповолемии при кровопотерях (в том числе при остром кровотечении из ЖКТ), потерях жидкости вследствие повышенного потоотделения, рвоты и диареи.

Кардиогенные синкопе

Синкопе, связанные с патологией сердца, относительно редки, однако наиболее важны в практическом плане, поскольку ассоциируются с повышенным риском смертельного исхода. Тревожные признаки, которые могут указывать на патологию сердца, — боль в грудной клетке, одышка, выраженные тахикардия (с ЧСС более 160 в минуту) и брадикардия (менее 40 в минуту), артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении тела. Чем старше пациент, тем больше вероятность того, что обморок у него обусловлен серьёзной патологией сердца («Первый обморок у мужчины старше 55 лет может стать последним в его жизни»).

  • Наиболее частая причина кардиогенных синкопе — аритмии: желудочковая тахикардия, АВ-блокады, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Фибрилляция предсердий может вызывать обмороки у больных пожилого возраста. Синкопе, связанные с аритмией, как правило, развиваются внезапно, без продромальных симптомов. 
  • Обмороки во время физической нагрузки или вскоре после неё — признак аортального стеноза, гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваний, сопровождающихся обструкцией выносящего тракта левого или правого желудочков.
  • Синкопе, возникающие при перемене положения тела (из положения сидя в положение лёжа, при наклонах, при переворачивании в постели), подозрительны на миксому или тромб предсердия.

Синкопе, связанные с приёмом лекарственных препаратов

ЛС — весьма частая причина обмороков, особенно у лиц пожилого возраста. ЛС могут вызывать удлинение интервала Q–T, ортостатическую гипотензию или брадикардию.

  • Наиболее частая причина лекарственной ортостатической гипотензии — избыточные дозы диуретиков (одновременно у больного может быть поражение сердечной мышцы с низкой фракцией выброса). Она также может быть связана с приёмом производных фенотиазина, леводопы, вазодилататоров (в том числе нитроглицерина) и других ЛС.
  • b-Адреноблокаторы могут вызывать брадикардию или АВ-блокаду у больных с предшествующим поражением проводящей системы сердца.

Синдром подключичного обкрадывания

При синдроме подключичного обкрадывания обморочные состояния обычно возникают при интенсивной физической работе руками; возможны вертиго, дизартрия, диплопия и другие признаки недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне. Синдром развивается при окклюзии или выраженном стенозе проксимального отдела подключичной артерии, в результате чего кровь в неё поступает из позвоночной артерии, что приводит к ишемии головного мозга.

Показания к консультации других специалистов

  • Обследование и лечение пациентов с кардиогенными синкопе проводит кардиолог.
  • Консультация психиатра показана при подозрении на психогенное синкопе.
  • Консультация сосудистого хирурга необходима при подозрении на подключичный синдром обкрадывания.

Дифференциальная диагностика

Важно дифференцировать синкопе от эпизодов кратковременной потери сознания при других заболеваниях, в частности при эпилептических припадках, ОНМК, метаболических расстройствах (гипогликемия, гипервентиляционный синдром). Кроме того, ряд состояний, сопровождающихся внезапными падениями (катаплексия, дроп-атаки) без потери сознания, также могут напоминать синкопе.

  • Эпилептический припадок обычно развивается внезапно, без каких-либо провоцирующих факторов, в любое время суток, в том числе ночью. Продромальные симптомы отсутствуют, возможно наличие той или иной стереотипной ауры. Следует помнить, что непроизвольные движения (миоклонии, тонические или тонико-клонические судороги) возможны и при синкопе (вследствие гипоксии головного мозга), однако они возникают через некоторое время после утраты сознания и, как правило, лишены фокального компонента. Для эпилептического припадка также характерны прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание/дефекация, мышечные боли и особенно послеприпадочная спутанность сознания.
  • При ТИА в вертебробазилярном бассейне эпизод потери сознания, как правило, сопровождается признаками дисфункции ствола мозга (системное головокружение, глазодвигательные расстройства, парезы, мозжечковые нарушения).
  • Гипогликемия — одна из частых причин потери сознания. Обморок редко бывает первым проявлением. Чаще всего больные теряют сознание постепенно; частые продромальные симптомы — чувство голода, сердцебиение, повышенное потоотделение, тревожность.
  • Дроп-атаки — редкий синдром неясной этиологии, характеризующийся приступами внезапного падения, без каких-либо провоцирующих факторов и сопутствующих симптомов. Сознание при дроп-атаках не утрачивается, после падения пациент тут же самостоятельно поднимается. Заболевание наблюдают исключительно у женщин среднего возраста.
  • Катаплексия характеризуется короткими (от нескольких секунд до минут) эпизодами мышечной слабости или обездвиженности на фоне ясного сознания, обычно провоцируемыми сильными эмоциями (смех, гнев, возбуждение, страх, смущение и пр.). В большинстве случаев катаплексия представляет собой одно из проявлений нарколепсии.
  • Психогенные (истерические) синкопе (более точный термин — псевдосинкопе, поскольку сознание у этой категории пациентов в полном объёме не утрачивается) чаще наблюдают у лиц молодого возраста, больше всего у женщин. Больные часто предъявляют массу соматических и неврологических жалоб, в то время как объективные признаки минимальны или вовсе отсутствуют (в пробе с пассивным ортостазом обычно развивается «синкопе» при отсутствии значимых изменений ЧСС и АД). Постановка диагноза истерического синкопе часто является очень сложной задачей и предполагает проведение как негативной (обязательное исключение всех других неврологических и кардиологических причин обморока), так и позитивной (преморбидные особенности личности, предшествующие эмоциональные стрессы, первичная и вторичная «полезность» для пациента и пр.) диагностики. Помимо истерических, к психогенным синкопе также относят обморочные состояния вследствие гипокапнии при гипервентиляционном синдроме (который чаще всего развивается в рамках панических атак).

Лечение

Немедикаментозное лечение

В первую очередь необходимо установить факторы, способствующие возникновению обморочных состояний, и, по возможности, устранить их (длительное пребывание в вертикальном положении, нахождение в душном помещении при вазовагальных синкопе, резкий переход из горизонтального в вертикальное положение при ортостатических синкопе, давление на каротидный синус при синокаротидных синкопе, приём большого количества пищи при постпрандиальных синкопе и т.д.). Во многих случаях устранения провоцирующих факторов бывает достаточно для излечения пациента, а в некоторых ситуациях (большинство ситуационно обусловленных обмороков) это фактически единственный эффективный метод лечения.
При лекарственной ортостатической гипотензии и других синкопе, связанных с приёмом ЛС, отменяют соответствующий препарат или корригируют его дозу и/или время и кратность приёма.
При вазовагальных синкопе и синкопе, связанных с ортостатической гипотензией, рекомендуют увеличение количества потребляемой жидкости (до 3,5–4 л/сут) и натрия хлорида (под контролем АД), а также ношение компрессионных чулок.

Лекарственная терапия

Лекарственную терапию начинают при повторных синкопе и неэффективности немедикаментозных методов лечения.

Вазовагальное синкопе

  • Препараты выбора — b-адреноблокаторыB, флудрокортизонB (минералокортикоид) и мидодринB (a1-адреномиметик периферического действия).
    • b-Адреноблокаторы назначают перорально: атенолол — 25–100 мг/сут, метопролол — 50–400 мг/сут, пропранолол — 40–320 мг/сут. Эффективность терапии b-адреноблокаторами достигает 90%C.
    • Флудрокортизон назначают перорально в дозировке 0,1–0,4 мг/сут, эффективность препарата сопоставима с таковой b-адреноблокаторовB.
    • Мидодрин назначают перорально по 10 мг каждые 4 ч в дневное время.
  • Альтернативные препараты:
    • селективные ингибиторы обратного захвата серотонинаB (пароксетин 20 мг/сут);
    • эналаприлA (перорально 5 мг 2 раза в день);
    • дизопирамидA (перорально 200 мг 4 раза в день);
    • теофиллинC (перорально в дозировке 6–12 мг/(кг·сут) в 3–4 приёма);
    • клонидинC (перорально 0,1–0,3 мг 2 раза в день).
  • При отсутствии эффекта от монотерапии назначают 2 препаратаC (чаще b-адреноблокатор и минералокортикоид).
  • При частых кардиоингибиторных или смешанных вазовагальных синкопе, резистентных к лекарственной терапии, следует рассмотреть вопрос об имплантации кардиостимулятораC.

Ортостатическое синкопе

Чаще всего применяют флудрокортизон (0,1–1 мг/сут) в сочетании с увеличением количества натрия хлорида в суточном рационе (необходим контроль АД). Следует помнить, что длительная терапия минералокортикоидами плохо переносится и её эффективность с течением времени постепенно снижается (необходимо увеличение дозировки). При неэффективности флудрокортизона или его плохой переносимости назначают мидодрин (2,5–10 мг 3 раза в день) или флуоксетин.

Синокаротидные синкопе

При наличии выраженной вазодепрессорной реакции в пробе с массажем каротидного синуса возможно применение вазоконстрикторных препаратов (например, мидодрина), хотя в целом лекарственная терапия малоэффективна. При выраженной кардиоингибиторной реакции рассматривают вопрос об имплантации кардиостимулятора.

Показания к госпитализации

При простом вазовагальном обмороке необходимости в стационарном обследовании и лечении нет. Госпитализация показана в следующих случаях:

  • при подозрении на синкопе, связанные с кардиологическими или неврологическими заболеваниями;
  • возраст пациента более 70 лет;
  • частые синкопе;
  • синкопе, возникающие при или после физической нагрузки;
  • синкопе, ассоциированные с умеренной или выраженной ортостатической гипотензией.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение необходимо при подключичном синдроме обкрадывания (ангиопластика, каротидно-подключичное шунтирование, устранение экстравазального сдавления).

Дальнейшее ведение

Активное наблюдение при вазовагальных синкопе необходимо при рецидивирующих обмороках и в случае, если пациент получает активную лекарственную терапию (контроль эффективности терапии и побочных эффектов). При единичном вазовагальном синкопе необходимости в активном наблюдении за пациентом нет.

Обучение пациента

Пациента с вазовагальными и ортостатическими синкопе следует обучить приёмам, позволяющим предотвратить развитие обморока.

  • За 10–15 мин до воздействия факторов, которые провоцируют обморок, рекомендуют выпить большое количество жидкости (0,5 л).
  • При появлении первых продромальных симптомов обморока рекомендуют как можно быстрее принять горизонтальное положение тела. При отсутствии такой возможности следует скрестить ноги и плотно прижать их друг к другу, одновременно напрягая мышцы ног, живота и ягодиц; сцепив кисти в «замок», пытаться развести руки. Подобные приёмы необходимо проводить приблизительно в течение 2 мин (или в течение как минимум 30 с после исчезновения симптомов); они уменьшают депонирование крови в конечностях и увеличивают венозный возврат к сердцу, тем самым улучшая кровоснабжение головного мозга.

Прогноз

Прогноз напрямую зависит от этиологии синкопе. При вазовагальных и других нейрогенных обмороках прогноз относительно благоприятный, смертность у этой категории пациентов практически не превышает смертность в общей популяции. Кардиогенные синкопе ассоциируются с повышением общей смертности и риска внезапной смерти: риск смертельного исхода в течение 1 года составляет 20–30%.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.
.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×