Гипертонические (гипертензивные) кризы — клинические синдромы остро развивающихся нарушений местной (мозговой, коронарной, почечной) и/или общей геодинамики ангиодистонической природы с патогенетическим участием в их происхождении артериальной гипертензии.
Гипертонический криз, как правило, развивается у больных, не получающих адекватного лечения, при резком прекращении приёма гипотензивных средств. Он может быть первым событием, указывающим на наличие гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии.
Течение гипертонической болезни примерно у трети больных осложняется развитием гипертонических кризов. У некоторых пациентов с гипертонической болезнью кризы — единственный признак заболевания.
Причины
Факторы, способствующие развитию гипертонических кризов:
прекращение приёма гипотензивных средств; психоэмоциональный стресс; резкие метеорологические изменения; избыточное потребление соли и жидкости.Состояния, при которых также возможно резкое повышение АД с развитием картины гипертонического криза:
феохромоцитома (феохромобластома); острый гломерулонефрит; эклампсия беременных; обострение диффузных заболеваний соединительной ткани с вовлечением почек; воздействие симпатомиметических средств (например, кокаиновая интоксикация).
Классификация
В зависимости от того, в каком регионе возникла декомпенсация кровообращения, гипертонические кризы имеют разновидности:
гипертонический кардиальный криз; церебральный ангиогипотонический гипертензивный криз; церебрально-ишемический криз; церебральный сложный криз; генерализованный гипертонический криз.
Диагностика
Анамнез и физикальное обследование
Клинические выражения гипертонических кризов определяются ведущей областью декомпенсации кровообращения.
Гипертонический кардиальный криз.
Отличительный признак — острая левожелудочковая недостаточность на фоне очень высокого АД (220/120 мм рт.ст. и выше). В развернутой стадии у больного возникает отёк лёгких. Одновременно больного могут беспокоить боли в сердце. Следует иметь в виду, что отёк лёгких может быть и следствием острого инфаркта миокарда, который легко формируется при таком типе криза. Церебральный ангиогипотонический гипертензивный криз.
Отличительный признак — «типичная» головная боль в сочетании с вегетативными расстройствами. В основе — недостаточная тоническая реакция артерий головного мозга и переполнение венозных синусов. Головная боль начинается с чувства тяжести в затылочной области, возникает к концу ночи или утром, постепенно нарастает и усиливается при наклонах, натуживании, кашле. Далее она распространяется на область орбит, становится мучительной, сопровождается тошнотой и рвотой. АД «идёт вдогонку» за симптоматикой, постепенно нарастает. Может быть церебральная брадикардия, волнообразное дыхание или дыхание Чейна–Стокса. В тяжёлых случаях развивается отёк мозга, имеется нистагм, диссоциация рефлексов на конечностях, фотофобия (как при мигрени). Самочувствие лучше в вертикальном положении, помогают кофе, чай. Церебрально-ишемический криз.
Отличительный признак — очаговые неврологические нарушения, но в ранней фазе криза обращают на себя внимание изменения психики. Такой больной с высоким АД обычно не предъявляет жалоб, у него повышенная деловая активность, которая, впрочем, не отличается продуктивностью. Характерно отсутствие критики к своему состоянию, эйфория. Позднее больной начинает плохо выговаривать слова, он отмечает мелькание мушек перед глазами, может стать раздражительным, слезливым. Иногда выпадают сегменты полей зрения, возникают нарушения статики, нистагм, расстройства чувствительности и парезы по гемитипу. Исход такого криза — ишемический инсульт. Церебральный сложный криз. Важный элемент патогенеза этого криза — шунтирование церебрального кровотока, в результате чего развивается ишемия различных отделов мозга с очаговостью нарушений и симптоматика ангиогипотонического криза (за счёт переполнения венозного звена кровообращения). Генерализованный гипертонический криз. Редкий вариант, который наблюдают при злокачественном течении гипертонической болезни. Характеризуется полирегиональной декомпенсацией кровообращения, когда страдают различные органы, в том числе почки, развиваются многочисленные осложнения.Дополнительное обследование
При наличии у больного клинической картины гипертонического криза, кроме обычного физикального обследования, могут быть необходимы:
рентгенография грудной клетки; ЭКГ; исследование глазного дна; 0общий и биохимический (содержание креатинина, мочевины и др.) анализы крови; анализ мочи.По возможности больного подключают к кардиомонитору с целью постоянного контроля за основными показателями (уровень АД, ЧСС, ЧДД, сатурация крови кислородом). Это также помогает в процессе проведения лечебных мероприятий.
Для уточнения диагноза при подозрении на феохромоцитому (феохромобластому) показаны:
исследование мочи на метаболиты катехоламинов; УЗИ забрюшинного пространства и надпочечников.Часто возникает необходимость в консультации врача-невролога.
Дифференциальная диагностика
Приступ мигрени. Приступ сильных головных болей с одной стороны (необязательно) протекает на фоне незначительно повышенного или нормального АД, имеет стереотипную картину (большое значение отводят анамнезу), иногда начинается с ауры. Криз при феохромоцитоме (феохромобластоме) характеризуется очень высокими цифрами АД (до 250 мм рт.ст. и выше), резко выраженными вегетативными признаками, так как обусловлен выбросом катехоламинов.
В начале криза у больного отмечают парестезии, чувство страха, профузный пот. По мере развития криза присоединяются головная боль, головокружение, сердцебиение, боли в животе. На высоте криза возможно развитие отёка лёгких, внутричерепных кровоизлияний и др. ТИА на фоне высоких цифр АД — фактически гипертонический криз церебрально-ишемического типа. Обратное утверждение также верно. Возможность развития ишемического инсульта одинаково актуальна в обоих случаях. Один из важных диагностических признаков, отличающих ТИА от ишемического инсульта, — динамика клинической картины: при ТИА она нормализуется до истечения 24 ч. ТЭЛА у человека, страдающего артериальной гипертензией, может имитировать гипертонический криз кардиального типа. Главное дифференциально-диагностическое значение отводят внезапно появившейся одышке, а в тяжёлых случаях гипоксии — изменениям на ЭКГ и т.п. Имеет значение также обнаружение у больного тромбоза глубоких вен нижних конечностей или большой подкожной вены ноги. Пневмония, особенно двусторонняя, протекающая на фоне высокой артериальной гипертензии, может походить на отёк лёгких, обусловленный острой сердечной недостаточностью. Правильно проанализировать ситуацию помогает наличие:
лихорадки; симптомов интоксикации; выделения слизисто-гнойной или гнойной мокроты, а также наличие других симптомов, характерных для воспаления лёгких.
Лечение
Цели лечения
Во всех случаях необходимо относительно быстрое снижение АД, но оно не должно быть слишком глубоким. Условно считают, что в течение первого часа АД следует снизить на 25% от исходного, а затем — до 160/100 мм рт.ст. Резкое падение может ухудшить кровообращение в головном мозге и сердце.
Показания к госпитализации
При неосложнённом течении (без признаков значительного поражения органов-мишеней) госпитализации можно избежать, но при тяжёлой клинической картине, наличии осложнений госпитализация обязательна. Иногда возникает необходимость в экстренном направлении больного в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии кардиологического или неврологического профиля.
Лечебные мероприятия
Больному необходим постельный режим, ограничение жидкости и соли. Показано возвышенное положение головного конца кровати. В первую очередь больной испытывает потребность в успокоении, особенно если криз вызван стрессовой ситуацией. Внутрь дают мяты перечной масло+фенобарбитал+этилбромизовалерианат, мяты перечной масло+фенобарбитал+хмеля шишек масло+этилбромизовалерианат, валерианы корневищ настойку или пустырника травы настойку. Целесообразно предложить больному принять дополнительную дозу постоянно используемого гипотензивного средства.Медикаментозное лечение гипертонических кризов должно быть дифференцированным. Так, например, широко применяемый при гипертонических кризах фуросемид в случае церебрально-ишемического криза может ухудшить микроциркуляцию в очаге ишемии.
Начинают лечение с внутривенного введения 10 мг диазепама. В начале криза при отсутствии выраженных признаков тревоги и беспокойства диазепам в той же дозе можно дать внутрь. При развивающемся отёке лёгких, частой мучительной рвоте, сильной боли (головная боль, стенокардия), наличии депрессии в связи с тяжёлой психической травмой преимущество перед диазепамом имеют нейролептические средства, из которых наиболее предпочтителен дроперидол (5 мг внутривенно). Для купирования неосложнённого гипертонического криза применяют:
клонидин по 0,075–0,15 мг внутрь; каптоприл по 6,25–50 мг внутрь; нифедипин (не следует применять в качестве гипотензивного средства для длительной терапии, а также для лечения церебрально-ишемического криза) под язык. При всех видах кризов можно использовать парентеральную форму эналаприла в дозе 1,25–5 мг внутривенно (начало действия через 15–30 мин, продолжительность действия до 6 ч). Во многих случаях, если нет резко выраженной сердечной недостаточности и АВ-блокады, можно применять b-адреноблокаторы:
эсмолол в дозе 250–500 мкг/кг внутривенно в течение 1 мин, затем 50–100 мкг/кг в мин в течение 4 мин (начало действия — 1–2 мин, продолжительность действия — 10–20 мин); метопролол в дозе 2–5 мг внутривенно; в случае отсутствия эффекта инъекцию можно повторить через 5 мин (максимальная однократная доза 15–20 мг). При кардиальном кризе с самого начала показана следующая терапия.
Капельное введение нитроглицерина (препарат для внутривенного введения разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, начинают введение с 5 мкг/мин, далее скорость инфузии титруют по эффекту, т.е. по уровню снижения АД; можно использовать автоматический инжектор). В отсутствие возможности начать капельное введение препарата его можно давать под язык в виде таблеток или в виде аэрозоля. При кризе с отёком лёгких введение на догоспитальном этапе:
– дроперидола в дозе 2 мл 0,25% раствора внутривенно болюсно;
– фуросемида в дозе 20–120 мг внутривенно болюсно (начало действия через 5 мин, продолжительность действия 2 ч);
– нитроглицерина (дают сублингвально или проводят внутривенную инфузию). Использование в условиях стационара нитропруссида натрия в дозе 0,25–10 мкг/(кг·мин) внутривенно капельно (начало действия — немедленно, продолжительность действия 1–2 мин), который позволяет добиться управляемой гипотонии (препарат кратковременного действия; дозу титруют по эффекту — снижению АД). При ангиогипотоническом гипертоническом кризе:
внутривенно медленно вводят 10 мг диазепама; внутривенно медленно вводят 6–8 мл 1% раствора бендазола; можно использовать клонидин по 0,075–0,15 мг под язык или внутривенно; в целях оптимизации мозгового кровообращения показано подкожное введение 0,5–1 мл 20% раствора кофеина (считают, что кофеин нельзя вводить при выраженном атеросклерозе) или внутривенно медленное введение аминофиллина по 5–10 мл 2,4% раствора, желательно капельное. При церебрально-ишемическом кризе показано применение:
диазепама (10 мг внутривенно); клонидина; аминофиллина (капельное введение). Если не исключено наличие феохромоцитомы (феохромобластомы), к терапии (обычно уже в стационаре) добавляют фентоламин по 5–15 мг внутривенно болюсно (начало действия — 1–2 мин, продолжительность действия — 3–10 мин).Возможные осложнения
При бурном течении без своевременной терапии декомпенсация кровообращения на местном уровне может привести к осложнениям:
расслаивающей аневризме аорты; отёку лёгких; инфаркту миокарда; тяжёлой энцефалопатии; инсульту; субарахноидальному или внутричерепному кровоизлиянию; ретинопатии и отслойке сетчатки.Следует учитывать, что у пожилых людей даже небольшие дозы гипотензивных средств при приёме внутрь могут значительно снизить АД и привести к артериальной гипотензии.
Прогноз
В случае проведения своевременной и адекватной терапии прогноз благоприятный. Смертельные исходы наблюдают при крайне тяжёлом течении кризовых состояний, в запущенных случаях, когда развиваются упомянутые выше фатальные осложнения.