1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Бесплодие женское — Гинекология

Женское бесплодие - неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте. В 95% случаев у здоровой женщины, желающей иметь ребёнка, беременность наступает в течение 13 мес.

Терминология

Абсолютное бесплодие - беременность исключена полностью (отсутствие или крайняя степень гипо-плазии матки, отсутствие яичников, пороки развития половых органов и др.)
Относительное бесплодие - женщина, живущая половой жизнью без применения противозачаточных средств, никогда не беременела
Инфертильность - бесплодие, обусловленное невынашиванием.

Основные причины

  • Приблизительно в 15% случаев причина бесплодия остаётся невыясненной
  • Аномалии развития (например, агене-зия влагалища, поперечная перегородка влагалища, заращение девственной плевы, аномалии матки)
  • Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): эндометрит, сальпингит, оофорит, миометрит, перитонит. Вероятность развития бесплодия после острых ВЗОМТ зависит от тяжести, длительности и кратности инфекции. Частота развития непроходимости маточных труб: после одного ВЗОМТ - 11,4%, после двух ВЗОМТ - 23,1%, после трёх ВЗОМТ - 54,3%. До 60% случаев женского бесплодия вызвано нарушением проходимости маточных труб в результате ВЗОМТ, и 50% всех эктопических беременностей возникает в результате повреждения труб после ВЗОМТ
  • Туберкулёзный сальпингит обычно развивается на фоне лёгочного туберкулёза. Заболеваемость особенно высока в странах с низким уровнем социально-экономического развития. Чаще болеют женщины детородного возраста. Среди больных ВЗОМТ туберкулёз диагностируют у 10-11%. среди больных с нарушениями менструального цикла - у 8,4%, среди больных с бесплодием - у 10-22%) - Синдром Ашермано
  • Синдром гиперстимуляции яичников - увеличение яичников с множественными фолликулярными кистами, большим кистозным жёлтым телом и отёком стромы. Может развиться после лечения гормонами
  • Гипотиреоз
  • Гирсутизм
  • Диэтилстильбэ-строл in utero
  • Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула - преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции с циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия; основное клиническое проявление - бесплодие
  • Синдром поликистоза яичников - склерокистозная патология яичников, обычно проявляющаяся гирсутизмом, ожирением, нарушением менструаций, бесплодием и увеличением яичников, вызвана врождённой или приобретённой недостаточностью ферментных систем (превращение андрогенов в эстрогены с повышением уровня первых)
  • Недостаточность пролакти-на (264110, р). Признаки - послеродовая недостаточность лактации, нерегулярные менструации, бесплодие, отсутствие секреции пролактина после стимуляции фенотиазинами
  • Синдром резидентных яичников. Признаки - аменорея, бесплодие, нормальное развитие вторичных половых признаков, макро- и микроскопически неизменённые яичники и высокий уровень гонадотропинов; наблюдают у женщин моложе 35 лет. Синдром нечувствительности к андрогенам необходимо диагностировать как можно раньше, но овариэктомию производят только после полного развития вторичных половых признаков
  • Синдром Тёриера
  • Шеечная слизь, препятствующая проникновению сперматозоидов, часто бывает причиной бесплодия. Плохое качество ше-ечной слизи может быть результатом неадекватного действия эстрогенов или инфекции. Поэтому для лечения можно назначить малые дозы эстрогенов или антибиотики. При неэффективности проводимой терапии применяют внутриматочное осеменение или экстракорпораль-ное оплодотворение с последующей имплантацией эмбриона
  • Экто-пическая беременность в анамнезе. Приблизительно 40% женщин не могут забеременеть повторно. Из 60% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает внематочная беременность, а у 15-20% происходит самопроизвольный аборт
  • Эндометриоз. У 30-40% женщин с эндометриозом регистрируют бесплодие. Эндометриоз у женщин при бесплодии обнаруживают с помощью лапароскопии в 15-20% случаев.

Факторы, обеспечивающие наступление беременности

  • Сперматогенез (мужской фактор)
  • Овуляция (яичниковый фактор)
  • Взаимодействие шеечной слизи и спермы (шееч-ный фактор)
  • Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки (маточный фактор)
  • Проходимость маточных труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор)
  • Осеменение (коитальный фактор).

Методы, используемые при обследовании

  • Мужской фактор
  • Коитальный фактор
  • Сбор сведений о частоте половых актов, технике их проведения, сексуальном удовлетворении обоих партнёров (отсутствие оргазма резко уменьшает частоту и качество половых сношений) и использовании адъювантов (кремы, гели, спринцевание)
  • Определение анатомического положения шейки матки по отношению к влагалищу
  • Посткоитальное исследование - определение количества подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 ч после полового сношения за 1-2 дня до овуляции после трёхдневного полового воздержания
  • Методика. Туберкулиновым шприцем из шейки матки насасывают шеечную слизь, наносят её на стекло с градуировкой полей зрения и подсчитывают количество сперматозоидов (при увеличении в 400 раз)
  • Оценка результата: отрицательный - сперматозоидов нет, слабоположительный - 2-6 сперматозоидов, положительный - более 7 сперматозоидов.
  • Шеечный фактор. Обычно сперматозоиды быстро проходят через шеечный канал и находятся в маточной трубе уже через 5 мин после попадания в шейку матки.
  • Патологические изменения шейки матки ми шеечной слизи, препятствующие продвижению сперматозоидов
  • Аномальное положение шейки (выпадение или смещение матки кзади)
  • Хронический воспалительный процесс в шейке матки, приводящий к образованию шеечной слизи, препятствующей продвижению сперматозоидов (например, при инфицировании видами Streptococcus, Staphyhiloccus и Gardnerella)
  • Колонизация шейки матки микроорганизмами, цитотоксичными по отношению к сперматозоидам (например, Ureaplasma)
  • Предшествующее хирургическое вмешательство на шейке матки (например, конизация), способное привести к уменьшению количества шеечной слизи
  • Предшествующее прижигание каких-либо образований на шейке матки с помощью лазерной или электроаппаратуры, повлекшее за собой сужение шеечного канала
  • Наличие в цервикальной слизи AT к сперматозоидам.
  • Качество цервикальной слизи
  • Определение рН слизи индикаторной бумагой (в норме рН равно 8,0)
  • Бактериологическое исследование
  • Определение характера слизи в середине цикла, степени её кристаллизации (феномен папоротника) и феномена натяжения шеечной слизи
  • Серологические тесты на AT
  • Проведение пост-коитальной пробы
  • Анализ поведения сперматозоидов в шеечной слизи: исследование слизи после искусственного помещения в неё спермы партнёра: микроскопическая оценка in vitro перемещения сперматозоидов в шеечной слизи; перекрёстный тест in vitro: поведение сперматозоидов в шеечной слизи донора сравнивают с поведением сперматозоидов в слизи пациентки, а поведение сперматозондов партнёра сравнивают с поведением донорских сперматозоидов в шеечной слизи пациентки.
  • Маточный фактор. Матка способствует продвижению сперматозоидов из шейки к маточной трубе. Способы оценки
  • Биопсия эндометрия: подтверждение факта овуляции - в био-птате обнаруживают признаки воздействия прогестерона (секреторная фаза эндометрия); определение продолжительности гормонального воздействия и нарушений секреции прогестерона жёлтым телом (недостаточность жёлтого тела); выявление инфекционного процесса (например, эндометрита)
  • Посев внутриматочного содержимого для выявления микроорганизмов при эндометрите
  • Гистерография - рентгенография полости матки с использованием контрастного вещества
  • Гистероскопия - осмотр полости матки с целью выявления аномалий развития, полипов, опухолей или спаек (синехий)
  • Лапароскопия помогает выявить аномалии развития матки или наличие миом в брюшной и тазовой полостях. Поскольку при лапароскопии можно осмотреть только наружную часть матки, обычно её проводят одновременно с гистероскопией под общей анестезией.
  • Трубный фактор. Маточные трубы осуществляют перенос гамет и способствуют их сближению. Методы оценки
  • Гистеросальпингография с использованием рентгеноконт-растных веществ позволяет определить проходимость маточных труб и полости матки (например, при пороках её развития)
  • Лапароскопия позволяет провести непосредственный осмотр маточной трубы и выявить аномалии её структуры или локализации, обнаружить околотрубные спайки. Эту процедуру обычно проводят в сочетании с трансцервикальным лаважем с красителем (обычно индигокармином) для определения проходимости труб. Критерии оценки спаечного процесса
  • I стадия - единичные тонкие спайки
  • II стадия - спайки плотные, занимают почти 50% поверхности яичника
  • III стадия - множественные спайки, от спаек свободно менее 50% поверхности яичника
  • IV стадия - спайки плотные, пластинчатые, яичники замурованы в спайках, их поверхность не видна
  • Редко применяемые методы обследования: продувание труб двуокисью углерода и манометрическое измерение давления; пневмосальпингография (гис-теросальпингография в сочетании с диагностическим пнев-моперитонеумом), фено. чсульфонфталеиновая проба -краситель вводят в полость матки и наблюдают его выведение с мочой после абсорбции и попадания в кровь из брюшной полости; лаваж матки с метиленовым синим и выявление красителя в дугласовом кармане.
  • Яичниковый фактор - способность яичников к циклическому высвобождению яйцеклеток
  • Определение овуляции
  • Прямые методы: наблюдение овуляции при лапароскопии или лапаротомии; получение яйцеклетки из маточной трубы или матки; по возникновению беременности
  • Непрямые методы (применяемые на практике). Тесты функциональной диагностики, в т.ч. и измерение базальной температуры тела. После овуляции базальная температура поднимается до 37-37,2 °С и держится на этом уровне около 14 дней (т.н. плато подъёма), что объясняют термогенным эффектом прогестерона. Повышение уровня прогестерона в крови свыше 3 нг/мл обычно обнаруживают после овуляции и формирования жёлтого тела.
  • При биопсии эндометрия выявляют характерные гистологические изменения эндометрия, зависящие от уровня циркулирующего прогестерона (эндометрий находится в секреторной фазе)
  • Синтез прогестерона жёлтым телом должен быть достаточным для подготовки эндометрия к имплантации и сохранению беременности. Возможны нарушения функции жёлтого тела: укорочение продолжительности жизни жёлтого тела (менее 12 дней) с соответствующим изменением базальной температуры тела; недостаточная секреция прогестерона во время лютеиновой фазы
  • Причины нарушения овуляции
  • Гипоталамо-гипофизарная недостаточность: опухоли или деструктивные поражения; препараты, вызывающие дисфункцию гипоталамуса; гиперпролактинемия при аденоме гипофиза
  • Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз
  • Заболевания надпочечников: недостаточность или гиперфункция надпочечников (избыток кортизола, избыток андрогенов)
  • Эмоциональные расстройства
  • Нарушения метаболизма и питания: ожирение, похудание, нарушение питания
  • Чрезмерная физическая нагрузка (например, бег, танцы).

ЛЕЧЕНИЕ может быть хирургическим или медикаментозным, основано на характере нарушения или нарушений, вызывающих бесплодие.

  • Коррекция мужского фактора.
  • Коррекция коитального фактора
  • Психотерапия
  • Лечение сексуальных нарушений
  • Искусственное осеменение с использованием спермы партнёра.
  • Коррекция шеечного фактора
  • Лечение малыми дозами эстрогенов
  • Антибиотикотерапия
  • Внутришеечное или внутриматочное искусственное осеменение
  • Глюкокортикоиды для предотвращения возможного образования AT против спермы
  • Гонадотропины
  • Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса.
  • Коррекция маточного фактора
  • Антибиотикотерапия эндометрита
  • Лечение эндометрита высокими дозами эстрогенов или эстрогенпрогестинами после удаления внутрима-точных спаек
  • Хирургическая: миомэктомия при миоме, метропластика при врождённых или приобретённых аномалиях
  • Удаление внутриматочных спаек
  • Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса.
  • Коррекция трубного фактора
  • Антибиотикотерапия (по показаниям)
  • Анастомоз труб для восстановления их проходимости после стерилизации
  • Сальпингопластика при непроходимости дистальных или проксимальных частей маточных труб
  • Лизис околотрубных спаек
  • Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса.
  • Коррекция яичникового фактора - индукция овуляции.
  • Коррекция эндокринных расстройств (например, заболеваний щитовидной железы).
  • При синдроме поликистоза яичников или хронической ановуляции - кломифенцитрат
  • Сначала вводят медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг в течение 5-10 дней, затем, начиная с 5 дня менструального цикла, - кломифенцитрат (кломифена цитрат) 50 мг/сут внутрь 1 р/сут (перед сном) в течение 5 дней
  • Овуляция наступает обычно через 5-10 дней после последнего введения препарата. Если овуляции нет, во время следующего менструально-овариаль-ного цикла дозу увеличивают до 100 мг/сут, а в следующий цикл - до 150 мг/сут или увеличивают длительность курса до 10 дней. Курсовая доза при этом не должна быть более 500 мг <> При отсутствии эффекта лечение дополняют инъекциями хориогонина (во время II фазы цикла). После наступления овуляции курсовой приём той же дозы кломифенцитрата продолжают в течение 6 циклов.
  • При нарушении лютеиновой фазы - кломифенцитрат 50-100 мг/сут в течение 5 дней, начиная с 2-3 дня менструального цикла, или суппозитории с прогестероном 25 мг 2 р/сут в течение 14 дней, начиная со 2 дня после овуляции. При наступлении беременности во время цикла лечение прогестероном продолжают до 10 нед беременности.
  • При ановуляции вследствие избытка пролактина - бромокриптин 1,25-2,5 мг/сут (при необходимости постепенно повышая дозу до 15 мг/сут) до нормализации менструального цикла и/или наступления овуляции.
  • При недостаточности функций гипофиза или неэффективности кломифенцитрата - гонадотропин менопаузный,гонадотропин хорио-нический (или пергонал, метродин).
  • При избытке андрогенов вследствие гиперплазии надпочечников -глюкокортикоиды.
  • Прочие методы. Для стимуляции овуляции можно использовать физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез витаминов группы В и новокаина, шейно-лицевая ионогальванизация с витаминами Е, В6, ультразвуковое лечение, электростимуляция шейки матки.

Меры предосторожности

  • При лечении кломифенцитратом необходим постоянный врачебный контроль за состоянием пациентки
  • При нарушении функций печени дозу препарата следует снизить. Не рекомендовано назначать препарат в острую фазу заболевания печени
  • Кломифенцитрат вызывает повышенную возбудимость, бессонницу, преходящие нарушения зрения, приливы, гипертрофию и гиперстимуляцию яичников <> Приём препарата повышает вероятность многоплодной беременности
  • При каждом курсе лечения необходимо выяснение степени его эффективности (подтверждение наступления овуляции). При наличии овуляции, если беременность не наступила, курс лечения повторяют
  • При отсутствии лечебного эффекта после трёх курсов дальнейшее применение препарата допустимо после трёхмесячного перерыва
  • Бромокриптин вызывает тошноту, рвоту, понижение АД, бессонницу; при сочетании с алкоголем - тетурамподобную реакцию <> Бромокриптин усиливает действие антигипертензивных препаратов; производные фенотиазина, ингибиторы МАО повышают его концентрацию в крови
  • При лечении гонадотропинами возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников, поэтому необходимо тщательное наблюдение за пациенткой.
  • Также повышена вероятность многоплодной беременности.
  • Бесплодие неясной этиологии
  • Оплодотворение in vitro
  • Перенос гамет в маточную трубу
  • Вспомогательное оплодотворение.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

&times;
&times;