1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Крапивница — Аллергология

Крапивница (от лат. urtica — крапива) — общее название группы заболеваний. Основной клинический симптом крапивницы — преходящие эритематозные зудящие волдырные элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, чётко отграниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи.

Эпидемиология

  • Крапивницей страдают до 25% общей популяции.
  • Острая крапивница составляет более 60% всех случаев крапивницы (при быстром и самопроизвольном разрешении эпизода болезни больные не обращаются за медицинской помощью). Большинство случаев острой крапивницы регистрируют в молодом возрасте и у лиц, страдающих атопическими заболеваниями.
  • Хроническую рецидивирующую крапивницу отмечают почти в 30% случаев. Почти у 40% пациентов, жалующихся на высыпания в течение 6 мес, в последующие 10 лет симптомы крапивницы сохраняются. Хроническую крапивницу чаще диагностируют у женщин среднего возраста. У детей её наблюдают реже: только 5% больных хронической рецидивирующей крапивницей — дети до 16 лет.

Профилактика

  • Обучение больного.
  • Информирование больным врачей других специальностей об имеющейся аллергии (иметь при себе «паспорт больного аллергией» с указанием характера аллергии).
  • Больные с физической крапивницей должны избегать воздействия физического фактора обострения.

Классификация

  • Патогенетически выделяют аллергическую (вызванную иммунными механизмами, в том числе IgE-опосредованную) и неаллергическую (без участия иммунных механизмов) крапивницу.
  • По продолжительности течения выделяют острую (до 6 нед) и хроническую (более 6 нед) крапивницу.
  • Дополнительно крапивницу подразделяют на следующие виды.
    • Спонтанная.
    • Физическая крапивница.
    • Особые формы крапивницы: холинергическая крапивница; адренергическая крапивница; контактная крапивница (аллергическая или псевдоаллергическая); аквагенная крапивница;
    • Заболевания, отнесённые к крапивнице исторически: пигментная крапивница (мастоцитоз); уртикарный васкулит; наследственная холодовая крапивница.
    • Редкие формы крапивницы: синдром Шнитцлера (хроническая крапивница с моноклональной IgM-гаммапатией); синдром Макла–Веллса (крапивница, нейросенсорная тугоухость, амилоидоз почек).

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

  • Описание элементов, которое всегда типичное, кроме размеров и числаD.
  • Наличие ангионевротического отёка.
  • Наличие зуда в местах появления элементов.
  • Длительность данного эпизода крапивницы (более или менее 6 нед).
  • Продолжительность существования одного элемента (более или менее 24–36 ч)A и исчезает ли он бесследно или оставляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение.
  • Эффективны ли антигистаминные ЛС.
  • Цикличность появления элементов (время суток, предменструальный период)D.
  • Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появлению крапивницы (ОРЗ, приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную климатическую зону и др.).
  • Наличие аллергических заболеваний в анамнезе. Семейный анамнез крапивницы или уртикарного дермографизмаC.
  • Наличие воздействия физических факторовA.

Основной симптом заболевания — гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров до десятков сантиметров (сливные). В случае дермографической крапивницы этот волдырь, именуемый основным элементом, формой и размером повторяет след травмирующего предмета (шпателя, жгута и др.). Локализация и количество основных элементов могут быть любыми. Все элементы характеризуются полной обратимостью развития в течение 24 ч.
Как правило, за время своего существования элементы увеличиваются, могут сливаться между собой, образуя причудливые фигуры; небольшой элемент может превратиться в гигантский уртикарий. Интенсивность цвета и чёткость границ уртикария уменьшаются с течением времени. Продолжительность крапивницы определяется не временем существования одного элемента, а временем между появлением первого (первых) и исчезновением последнего (последних) волдырей. Предвестников крапивницы не существует.
Помимо основного элемента заболевания могут наблюдаться другие симптомы.

  • Резидуальная гиперпигментация, особенно на голенях, указывает на уртикарный васкулит. Буллёзные элементы заставляют думать о буллёзном пемфигоиде и герпетиформном дерматите. Красновато-коричневые пятна, превращающиеся в волдыри после расчёсывания, указывают на пигментную крапивницу. Пальпируемая пурпура на нижних конечностях часто сопровождает уртикарный васкулит.
  • У 30–50% больных с крапивницей развивается ангионевротический отёк.
  • Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).
  • Могут выявляться признаки анафилактической реакции.

При обследовании измеряют температуру тела, АД, ЧСС, определяют размеры периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки, проводят аускультацию лёгких, сердца, пальпаторное исследование органов брюшной полости.

Лабораторные исследования

Эпизод острой крапивницы не требует лабораторной диагностики. Лабораторные исследования необходимы для выявления причины хронической и интермиттирующей острой крапивницы. Обследование проводит аллерголог-иммунолог.

Примерный диагностический алгоритм у больных с хронической рецидивирующей крапивницей

Основные лабораторные исследования при хронической рецидивирующей крапивнице рекомендованы ниже.

  • Общий анализ крови, общий анализ мочи.
  • Биопсия кожи при подозрении на уртикарный васкулит.
  • Для исключения возможной причины хронической рецидивирующей крапивницы (хронической инфекции [бактериальной, вирусной, грибковой], эндокринной и онкологической патологии, аутоиммунных заболеваний, паразитарных болезней, вегетативной дисфункции) используют исследования, приведённые ниже (по показаниям).
    • Биохимический анализ крови (C-реактивный белок, общий белок, билирубин общий и прямой, АЛТ, АСТ, глюкоза крови).
    • Ревматологические пробы (АНАТ, C-реактивный белок, криопреципитины).
    • Бактериологическое исследование фекалий.
    • Бактериологические посевы со слизистых оболочек ротоглотки и других возможных очагов хронической инфекции.
    • Паразитологическое обследование (копроовоцистоскопия, выявление АТ к антигенам токсокары, эхинококка, описторхиса, трихинеллы).
    • Обследование на маркёры вирусных гепатитов.
    • УЗИ органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

  • Для уртикарного васкулита характерны повышение СОЭ, наличие CРБ, длительное (более 36 ч) сохранение элементов, возможны системные симптомы (артралгия, миалгия и др.) и гипокомплементемия. Клинические признаки и результаты биопсии позволяют отличить уртикарный васкулит от хронической крапивницы.
  • Многоформная и узловатая эритемы, фиксированная эритема проявляются длительным сохранением элементов (более 36 ч), более характерно жжение, чем зуд. Заболевания связаны с системной патологией, инфекцией.
  • Анафилактические реакции сопровождаются другими признаками атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит и др.). В анамнезе выявляют воздействие аллергенов. Реакция возникает через короткий период после экспозиции аллергенов. Кожные тесты с аллергенами положительные, выявляют аллерген-специфические IgE.
  • Контактная крапивница: волдырь появляется в месте воздействия провоцирующего фактора, что всегда очевидно. Могут поражаться слизистые оболочки дыхательных путей и глаз в случае воздействия аллергена и высокой чувствительности больного. Данное заболевание характерно, например, для аллергии к латексу.
  • Зудящие пятна и уртикарные папулы у беременных могут возникать в III триместре беременности и исчезают после родов.
  • При почесухе обнаруживают расчёсы и эритему без волдырей. Холинергическую эритему и холинергический зуд вызывают те же триггеры, что и холинергическую крапивницу, но уртикарии не наблюдают. Холинергический зуд и эритема могут перейти в холинергическую крапивницу.
  • Физическая крапивница — вид хронической крапивницы, вызываемой физическими факторами. Отсроченная крапивница от давления часто сочетается с болезненностью вместо зуда и не купируется антигистаминными ЛС.
  • Паразитарная инвазия сочетается со значительной эозинофилией. Стронгилоидоз и филяриатоз сопровождаются крапивницей и ангионевротическим отёком. Трихинеллёз может начаться с периорбитальных отёков.
  • Небуллёзный пемфигоид и продромальный период буллёзного пемфигоида часто ассоциируется с эозинофилией в крови, повышением уровня IgE, АТ к базальной мембране. Диагноз подтверждают при биопсии кожи.

Показания к консультации других специалистов

Консультация аллерголога необходима при интермиттирующей острой крапивнице и хронической рецидивирующей крапивнице. Причинно-следственную связь имеющихся заболеваний с крапивницей определяет аллерголог. Может возникнуть необходимость в консультациях дерматолога, ревматолога, онколога, паразитолога, эндокринолога.

Лечение

Цели лечения

  • Купирование проявлений острой и хронической форм крапивницы.
  • Подбор адекватной терапии для достижения медикаментозной ремиссии хронической крапивницы.

Показания к госпитализации

  • Тяжёлые формы острой крапивницы и ангионевротического отёка в области гортани с риском асфиксии.
  • Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей.
  • Тяжёлые формы обострения хронической крапивницы и ангионевротического отёка, торпидные к амбулаторному лечению.

Немедикаментозное лечение

  • Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамнестически или подтверждённых в тестах) и/или облигатных аллергеновC.
  • Ведение дневника питания.
  • Ведение дневника состояния больного для выявления возможных причин и триггеров заболевания, оценки эффективности терапии, улучшения взаимопонимания врача и больного.
  • Не рекомендуют применять НПВСA в период обострения крапивницы.

Лекарственная терапия

  • Препараты выбора — антигистаминные средства. Эффект антигистаминных ЛС при крапивнице дозозависимый. Высокие дозы хорошо переносятся, хотя в некоторых случаях наблюдают седативный эффект. Возможно сочетание различных ЛС. Применяют следующие препараты: фексофенадин в дозе 120–180 мг/сутA, дезлоратадин в дозе 5 мг/сутA, лоратадин в дозе 10 мг/сут, цетиризин в дозе 10–20 мг/сутA, эбастин в дозе 10 мг/сут, акривастин в дозе 8 мг 3 раза в суткиB, клемастин в дозе 1 мг 2 раза в сутки внутрь, 2 мг 2 раза в сутки парентеральноB, хлоропирамин в дозе 25–50 мг/сут внутрь, 20–40 мг парентерально, дифенгидрамин в дозе 25–50 мг 4–6 раз в сутки , 20–50 мг 1–2 раза в сутки парентеральноB, гидроксизин в дозе 25–50 мг 4 раза в сутки, ципрогептадин в дозе 2–4 мг 3–4 раза в сутки. У фексофенадина, лоратадина, дезлоратадина, цетиризина есть лёгкий антихолинергический эффект; цетиризин в 10% случаев вызывает седативный эффект; при холодовой крапивнице часто эффективен ципрогептадин.
  • Пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на блокаторы H1-рецепторов гистамина, добавляют антагонисты H2-рецепторов гистамина: ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, циметидин 300 мг 4 раза в суткиA, фамотидин 20 мг 2 раза в сутки. Антагонисты H2-рецепторов гистамина обладают значительным количеством побочных эффектов; циметидин следует осторожно применять в связи с его взаимодействием со многими ЛС.
  • Гормональные препараты коротким курсом рекомендованы пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛСA (в редких случаях на длительный срокC). Глюкокортикоиды показаны больным с отсроченной крапивницей от давления (в режиме приёма через день), больным с уртикарным васкулитом. Применяют преднизолон 40–60 мг/сут, в качестве базисной терапии 20–40 мг через день, а также дексаметазон 4–20 мг/сут.
  • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов назначают пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС (в сочетании блокаторами H1-рецепторов гистамина, так и без них): монтелукаст 10 мг/сутD (рекомендуют добавлять к блокаторам H1-рецепторов гистамина).
  • Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин в дозе 20–60 мг/сутD) могут применяться у пациентов, не отвечающих на антигистаминные ЛС (в сочетании блокаторами H1-рецепторов гистамина, так и без них).
  • АндрогеныD показаны пациентам с тяжёлым течением крапивницы, торпидным к традиционному лечению.
  • Иммунодепрессанты показаны пациентам с тяжёлым течением крапивницы, торпидным к традиционному лечению (циклоспорин в дозе 4 мг/(кг·сут)D). При лечении иммунодепрессантами выявлен положительный эффект у больных с торпидной крапивницей с положительными кожными пробами с аутологичной сывороткой крови. Отмечают частые побочные эффекты лечения иммунодепрессантами.
  • Комбинированные ЛС, содержащие м-холиноблокаторы, показаны при холинергической крапивнице.
    • Белладонны алкалоиды+фенобарбитал+эрготамин в дозе 1 драже 3 раза в сутки.
    • Белласпон в дозе 1 таблетка 3 раза в сутки.
  • Средства, применяемые в ревматологии, показаны при крапивнице, ассоциированной с системными заболеваниями, у ограниченной группы больных с неэффективностью традиционной терапииC. Эти ЛС могут применяться у больных с отсроченной крапивницей от давления. Назначают гидроксихлорохин в дозе 400–200 мг/сут длительно, дапсон в дозе 0,1–0,2 г/сут в течение 4–6 нед, колхицин в дозе 1–3 мг/сут длительно, сульфасалазин в дозе 6–0,5 г/сут длительно.
  • Применяют антидепрессанты (например, пароксетин, флуоксетин, а также бензодиазепины).

Дальнейшее ведение больного

При дальнейшем ведении больных с хронической крапивницей необходимо выяснять наличие и интенсивность кожного зуда, присутствие уртикарных элементов, их количество, наличие ангионевротического отёка, регулярность приёма рекомендуемых ЛС, частоту приёма. Оценивают соблюдение диеты и её расширение, а также выявляют появление новых симптомов (признаков аутоиммунной патологии и др.). При физикальном осмотре оценивают кожные покровы, выявляют дермографизм, появившиеся симптомы системной или иной патологии. Проводят общие анализы крови, мочи, определяют концентрации CРБ, тиреоглобулина. Контролируют соблюдение диеты, приём рекомендованных ЛС (дозы и режим приёма).

Обучение больного

Обучение пациента проводит лечащий врач и в группах на занятиях «Аллергошколы».

  • При аллергической крапивнице следует проводить элиминационные мероприятия.
  • Больных обучают оказывать самопомощь в жизнеугрожающих состояниях (аптечка скорой помощи для больных с инсектной аллергией и рецидивирующими отёками гортани). В аптечке необходимо иметь эпинефрин, глюкокортикоиды и антигистаминные ЛС для парентерального введения, шприцы и иглы.
  • Следует объяснить пациентам с хронической рецидивирующей идиопатической крапивницей необходимость проведения симптоматической терапии, а больным с хронической крапивницей — что заболевание часто прекращается спонтанноB.

Прогноз

  • При острой крапивнице, сопровождающей анафилактическую реакцию, неоказание или промедление в оказании помощи фатально.
  • После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погибнуть вследствие системного поражения (падение АД, удушье).
  • Для хронической крапивницы характерно волнообразное течение без прогрессирующего ухудшения. У 50% больных с хронической рецидивирующей крапивницей наступает спонтанная ремиссия.
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.
.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×