1 Болезни | Медицина Российской Федерации

СПРАВОЧНИК - БОЛЕЗНИ




Анафилаксия — Аллергология

Анафилаксия - острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с Аг, развивающаяся по I типу аллергических реакций и проявляющаяся острой периферической вазодилатацией. Крайнее проявление анафилаксии - анафилактический шок.

Частота

  • Лекарственный анафилактический шок развивается у 1 из каждых 2 700 госпитализированных пациентов Лекарственный анафилактический шок развивается у 1 из каждых 2 700 госпитализированных пациентов
  • 0,4-2 летальных исхода на 1 000 000 населения в год от анафилактического шока в ответ на укус перепончатокрылых насекомых.

Этиология

  • Приём ЛС: антибиотики (прежде всего пенициллинового ряда), белковые препараты (ферменты - [трипсин, химотрипсин], гормоны [инсулин, АКТГ]), а также витамин В,, НПВС, местные ане-стетики, препараты, используемые для иммунотерапии (аллергены, антисыворотки, иммуноглобулины, вакцины)
  • Яд жалящих насекомых (пчёл, ос, шершней)
  • Пищевые продукты (рыба, ракообразные, коровье молоко, яйца, бобовые, арахис)
  • Контакт с изделиями из латекса (перчатки, катетеры)
  • Более редкая причина анафилаксии - физические факторы. У больных с холодовой крапивницей при общем переохлаждении (например, купание в холодной воде) может развиться клиника анафилактического шока
  • Иногда анафилактический шок может развиться без видимой причины. Эпизоды могут повторяться, сопровождаясь повышением концентрации гистамина в плазме крови. В таких случаях говорят об идиопатической анафилаксии
  • Генетическая предрасположенность (гиперчувствительность к определённым Аг).

Факторы риска. Наличие атонических заболеваний и анафилактических реакций в анамнезе.

Патогенез

  • Высвобождение гистамина при IgE-опосредованной дегра-нуляции тучных клеток приводит к расширению периферических сосудов (прежде всего артериол), снижению периферического сопротивления, депонированию крови на периферии вследствие увеличения объёма периферического сосудистого русла и падению АД
  • В отличие от анафилактических, анафилактоидные реакции развиваются под влиянием неиммунных активаторов тучных клеток, например йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, р-ров декстранов, а также полимиксина, тубокурарина, опиатов, тиопентала, пентами-дина, гидралазина, доксорубицина, стилбамидина и др.

Клиническая картина

  • Артериальная гипотёнзия, обморок, шоковое состояние. Интервал между появлением признаков шока и контактом с аллергеном варьирует от нескольких секунд при инъекции аллергена или укусе насекомого до 15-30 мин при пероральном поступлении аллергена
  • Тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и/или дефекация
  • Зуд, гиперемия, возможны крапивница, ангионевротический отёк (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек) аллергического происхождения
  • Бронхообструктивный синдром
  • Судорожный синдром
  • Насморк, затруднённое носовое дыхание
  • Затруднение глотания (первый признак отёка гортани)
  • Расширение зрачков
  • Тахикардия.

Лабораторные исследования

  • Повышение содержания гистамина очень кратковременно и поэтому малоинформативно
  • Увеличение концентрации триптазы (фермент тучных клеток) - пик содержания отмечают через 30-90 мин после начальных проявлений.

Дифференциальный диагноз

  • Анафилактические реакции, в отличие от анафилактоидных, не развиваются после первого контакта с веществом
  • Вегетативно-сосудистые реакции (в отличие от анафилаксии не проявляются тахикардией, гиперемией кожи, крапивницей, ангионевротическим отёком, зудом и бронхоспазмом): бра-дикардия с артериальной гипотёнзией
  • Коллаптоидные состояния, связанные с приёмом ганглиоблокаторов или других препаратов с гипотензивным эффектом
  • Феохромоцитома - у некоторых пациентов возможна парадоксальная реакция, вызванная стимуляцией В2-адренорецепторов. Начальные проявления феохромоцитомы в этом случае - приступы артериальной гипотёнзии, сопровождающейся тахикардией. Крапивница, ангионевротический отёк, бронхоспазм не возникают
  • Карциноидный синдром.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения. Необходим тщательный контроль жизненно важных показателей на протяжении всего периода лечения и спустя несколько часов после купирования анафилаксии. Клинические симптомы могут рецидивировать в течение 24 ч.

Принципы

  • Повышение периферического сопротивления сосудов
  • Восстановление ОЦК, нормализация КЩС и поддержание функций жизненно важных органов.
  • Госпитализация в отделение интенсивной терапии и круглосуточное наблюдение показаны пациентам с анафилаксией умеренной или тяжёлой степени, а также проживающим вдали от медицинских учреждений. Больным в стационаре продолжают лечение антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами в течение 72 ч. Обязательный контроль функций почек (диурез, креатинин) для ранней диагностики шоковой почки.
  • Пациентам с анафилаксией от укусов насекомых после выписки показана специфическая иммунотерапия (комплекс мероприятий, понижающих чувствительность организма к аллергену путём предупреждения развития или торможения иммунологических механизмов сенсибилизации; специфическая гипосенсибилизация предусматривает выработку толерантности к аллергену путём последовательного введения его микродоз в увеличивающихся концентрациях).
  • Всем пациентам необходимо приобрести набор для экстренного введения адреналина и уметь пользоваться им.

Неотложная терапия

Мероприятия, проводимые в обязательном порядке всем больным:

  • Адреналин
  • При нерезко выраженных реакциях -0,3-0,5 мл 0,1 % р-ра (детям 0,01 мл/кг 0,1 % р-ра) л/к. Инъекцию можно повторить через 20-30 мин. При развитии анафилаксии после инъекции в конечность следует наложить жгут и ту же дозу адреналина ввести в место инъекции
  • При реакциях, представляющих угрозу для жизни пациента, - 0,5 мл 0,1 % р-ра в 5 мл 40% р-ра глюкозы либо аналогичный объём норадреналина или 0,3 мл мезатона (детям 0,05-0,1 мл/кг) в/в медленно; далее при необходимости через каждые 5-10 мин. При невозможности введения в/в, можно ввести эндотрахеально или внутрикостно
  • При неэффективности адреналина: дофамин по 200 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы инфузатором или в/в капельно, дозу (обычно 3-20 мкг/кг/мин) подбирают под контролем АД; глюкагон по 50 мкг/кг в/в струйно в течение 2 мин или по 5-15мкг/мин в/в капельно - при резистентной артериальной гипотёнзии, вызванной сопутствующим лечением В-адреноблокаторами.
  • Димедрол по 25-50 мг в/в (в/м или внутрь) немедленно и затем через каждые 6 ч в течение 72 ч (детям по 1,25 мг/кгдо 25 мг).
  • Циметидин (блокатор H2-рецепторов) по 300 мг в/ в в течение 3-5 мин (детям по 5-10 мг/кг) и затем по 400 мг 2 р/сут внутрь.
  • Глюкокортикоиды
  • Гидрокортизона гемисукцинат по 250-500 мг в/в каждые 4-6 ч (по 4-8 мг/кг детям) или метилпреднизолон 40-125 мг (детям 1-2 мг/кг) в/в.
  • При развитии бронхоспазма  B2-Адреномиметики ингаляционно или Эуфиллин (см. Астма бронхиальная).
  • При отёке гортани - адреналин 5 мл 0,1 % р-ра ингаляционно.
  • При судорожном синдроме - противосудорожные средства.

Возрастные особенности. В старших возрастных группах введение адреналина может усилить ишемию миокарда или спровоцировать ИМ у пациентов с ИБС; тем не менее адреналин считают препаратом выбора. При назначении димедрола и циметидина следует учитывать их антихолинергические эффекты и воздействие на ЦНС.

Беременность. Адреналин и другие сосудосуживающие вещества могут обусловить плацентарное кровотечение.

Осложнения

  • Рецидив анафилактического шока (при применении депо-препаратов, прежде всего бициллина)
  • Шоковая почка
  • Шоковая печень
  • Шоковое лёгкое.

Течение и прогноз

  • Прогноз благоприятный при своевременном оказании неотложной помощи; прогноз значительно ухудшается при введении адреналина позже 30 мин после первых признаков анафилаксии
  • Повторные эпизоды анафилаксии в течение 2,5 лет возникают у 40% пациентов.

Профилактика

  • Следует избегать приёма препаратов, вызвавших реакцию, а также имеющих перекрёстные антигенные детерминанты, например пенициллины с цефалоспоринами и карбапенемами, новокаин и сульфаниламидные препараты
  • Необходимо исключить на некоторое время назначение опасных в плане анафилаксии препаратов (например, антибиотиков пенициллинового ряда)
  • Больной должен находиться рядом с процедурным кабинетом в течение 30 мин после приёма препарата
  • Следует исключить назначение антибиотиков пенициллинового ряда больным с атопическими заболеваниями
  • Пациентам с анафилаксией на укус насекомых не следует:
  • Посещать места, где высока вероятность контакта с насекомыми
  • Ходить вне дома босиком
  • Перед выходом на улицу пользоваться сильно пахнущими веществами (лак для волос, духи, одеколон и т.д.)
  • Носить яркую цветастую одежду
  • Находиться вне дома без головного убора
  • Больным необходимо:
  • Иметь при себе медицинский документ с информацией о диагнозе
  • При возможном контакте с насекомыми (например, загородная прогулка) иметь при себе набор с наполненным адреналином шприцем
  • Обязательно наличие противошокового набора и письменных инструкций по лечению анафилактического шока в каждом процедурном кабинете
  • При необходимости рентгеноконтрастного исследования следует подобрать контрастное вещество с низкой осмотической активностью. Если это невозможно, то до исследования необходимо:
  • Отменить В-адреноблокаторы
  • Пациентам с анафилакто-идными реакциями в анамнезе необходимо профилактическое введение:
    • преднизолона 50 мг внутрь (или метилпреднизолона 100 мг в/в) за 13, 6 и 1 ч до процедуры
    • димедрола по 50 мг или циметидина 300 мг или ранитидина 50 мг за 13, 6 и 1 ч
  • При наличии у пациента гиперчувствительности к латексу необходимо использовать перчатки, системы для внутривенного введения жидкостей и другой медицинский инструментарий, не содержащие латекса.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

.

Назад в раздел другие статьи:

1


Ближайшие мероприятия

×
×