"Хронический гнойный средний отит на Севере (проблемы и перспективы)"

Регионы Крайнего Севера и Сибири, благодаря сосредоточению на этих территориях значительных материально-сырьевых ресурсов являются наиболее перспективными источниками дальнейшего развития промышленно-энергетического потенциала России.

            Для освоения природных богатств Севера необходим постоянный приток рабочей сил из различных климато-географических областей страны и неизбежное вовлечение мигрантов в процесс адаптации к неблагоприятным факторам внешней среды.

            Сенсорные системы организма в первую очередь подвергаются воздействию экстремальных факторов внешней среды.

            Орган слуха в силу своей филогенетической молодости отличается особой чувствительностью к воздействию неблагоприятных окружающих условий, в связи с чем проблема тугоухости и глухоты, имеющая огромную социальную значимость в современном обществе, существенно возрастает в районах высоких широт.

            Особую остроту в этих условиях занимает проблема одной из ведущих форм нозологической патологии органа слуха – хронический гнойный средний  отит (ХГСО), поражающий молодое трудоспособное население и вызывающий ряд тяжелых осложнений и последствий, приводящих к инвалидизации больных. Как правило, консервативное лечение ХГСО не приводит к полному излечению заболевания, нередко маскирует его проявление и обусловливает латентно протекающие локальные и внутричерепные осложнения.

            В связи с этим была поставлена цель – разработать комплекс эффективных хирургических методов реабилитации ХГСО у коренного и пришлого населения Крайнего Севера с учетом региональной распространенности и клинико-морфологических особенностей течения патологического процесса.

В результате 20-ти летнего опыта научных исследований, проводимых в условиях Крайнего Севера на базе Норильской городской больницы, Института медицинских проблем Севера (г. Красноярск), Лаборатория полярной медицины (г. Норильск) СО АМН СССР с применением современных демографо-статистических, клинико-аудиологических, рентгенологических и хирургических методов исследования и лечения было установлено следующее.

Заболеваемость ХГСО городского населения Крайнего Севера выше, чем по России в целом и составляет по данным обращаемости 4,6⁰/₀₀. Стандартизированный по полу и возрасту аналогичный показатель достигает 5,6 ⁰/₀₀ пришлых, по видимому за счет преобладания в городском населении группы лиц старше 60 лет. Женщины обращаются реже, чем мужчины (3,9 и 5,2⁰/₀₀ соответственно), что отчасти определяется спецификой производственных условий. У детей ХГСО встречается относительно редко и не превышает одного обращения на 1000 населения

Как и в средней полосе России наиболее высокий уровень обращаемости прослеживается в период эпидемий ОРЗ и гриппа. Максимум обращаемости достигает во время полярной ночи – максимального воздействия на организм специфических экстремальных факторов Севера – холодоватого и дефицита инсоляции, соответственно самая низкая обращаемость зафиксирована в период полярного дня.

Заболеваемость коренного населения Крайнего Севера ХГСО по данным обращаемости почти в 10 раз выше, чем у пришлого населения, причем чаще всего встречается в возрастной группе 10-14 лет. Следует отметить существенное возрастание показателей заболеваемости ХГСО при углубленных  медицинских осмотрах населения, которое достигает 21,5⁰/₀₀ у пришлого и 110,7⁰/₀₀ у коренного населения Севера.

Клиническая картина ХГСО у пришлых жителей характеризуется преобладанием деструктивных форм процесса с обширными разрушениями барабанной перепонки, слуховых косточек, костных стенок барабанной полости и антрума. Холестеатома уха встречается в 52,6% наблюдений. Значение фактора нарушения функций слуховой трубы, как одной из причин образования холестеатомы подтверждено у 76,4% больных. По характеру клинического течения ХГСО на Севере носит скрытый характер. Это проявляется в удовлетворительном состоянии пациентов, отсутствии изменений периферической крови даже при выраженном деструктивном процессе в височной кости. Отсутствие четкого клинического разграничения  между ремиссией процесса и его рецидивом и мнимое (субъективное) улучшение состояние пациента является нередко отказом от врачебной помощи. В свою очередь оториноларинголог нередко бывает дезинформирован в плане оценки тяжести заболевания и выборе правильной тактики лечения больного, что нередко приводит к тяжелым последствиям. 

На основании гистоморфологического изучения операционного материала более чем у 200 пациентов, мы пришли  к заключению, что наряду  с альтернативным при ХГСО у жителей Севера  чрезвычайно выражен пролиферативный  компонент воспаления. Это проявляется активным ростом соединительной ткани, находящейся на различных этапах созревания. Деструкция слизистой оболочки среднего уха и ее замещение рубцовой тканью, метаплазией однослойного эпителия в многослойный приводит к резкому нарушению резорбтивной способности тканей среднего уха, что определяет удовлетворительное самочувствие пациента.

Отогенные внутричерепные осложнения и летальные исходы при них у 83% пришлых жителей обусловлены острым  гнойным средним отитом, тогда как в средней полосе их причиной чаще является ХГСО (В.С.Кузнецов, А.Б.Морозов, Н.А.Петровский  с соавт). По-видимому, превалирование острого гнойного воспаления уха в качестве причины внутричерепных осложнений с летальным исходом является особенностью данного региона.

Своеобразие климатической картины ХГСО у коренных жителей Севера - в крайне редких наблюдениях холеостомы (около 2%) и внутричерепных осложнений гнойного характера.

Преобладают туботимпанальные формы отита с отореей, нередко – грануляциями. Функция слуховой трубы сохранена у 85% пациентов. Патология уха часто сочетается с множественным зубным кариесом и воспалительными заболеваниями полости носа и носоглотки. Таким образом, традиционно сложившееся мнение о более неблагоприятных формах отита с локализацией перфорации в расслабленной части барабанной перепонки, по-видимому, неправомерно для коренных жителей Севера. Незначительный дефект в верхних отделах тимпальной мембраны без наличия холестеатомы при удовлетворительном слухе характеризует процесс как более благоприятную форму заболевания у этой категории больных. Редкость отитов с холестеатомой исключает контактный путь распространения инфекции в полость черепа. На первый план выступает гематогенный занос инфекции, при котором метастатический воспалительный процесс локализуется обычно в более отдаленных (глубинных) отделах мозга, протекая по типу арахно-энцефалита (З.И.Курдова, О.А. Авророва).

Таблица 1. Основные клинические проявления хронического гнойного среднего отита у пришлых и коренных жителей Крайнего Севера

Клинические симптомы	Пришлые жители	Коренные жители
Субъективные ощущения	Незначительны, выражены в период обострения	Отсутствуют, незначительны в период обострения
Форма отита	Чаще эпи- и мезоэпитимпанит	Чаще мезотимпанит
Гноетечение	часто	Несколько реже
Холестеатома	Часто	Крайне редко
Грануляции	Часто	Часто
Цепь слуховых косточек	Чаще разрушена	Сохранена у большинства больных
Проходимость слуховой трубы	У большинства больных нарушена	У большинства больных сохранена
Тугоухость	Преобладает высокая степень	Преобладает низкая степень
Серные пробки	Редко	Очень часто

            Роль первичного инфекционного очага в височной кости  при этом недооценивается, а указанные внутричерепные осложнения характеризуются обычно как самостоятельное заболевание, лечением которого занимаются специалисты иного профиля. Таким образом, характеристика и особенности клиники ХГСО у северян должны осуществляться в соответствии с учетом принадлежности больного к определенной популяционной группе (таблица1). Если у пришлых жителей существующий до приезда на Север ХГСО приобретает под воздействием окружающих экстремальных факторов признаки клинического патоморфоза (латентное течение), то у коренных народностей воспалительный процесс с начала возникновения (пройдя стадии острого и подострого отита) формируется и протекает в привычных климато географических условиях.

Можно констатировать, что ХГСО представляет одну из распространенных и своеобразных нозологических форм экологической патологии Крайнего Севера.

Вышесказанное подтверждает математический обсчет цифровых данных тональных аудиограмм, который указывает на более высокий слуховой профиль коренных жителей, страдающих ХГСО в сравнении с пришлыми. В частности у них реже встречается элективное поражение порогов слуха на отдельные частоты, у 72,2% сохраняется интактность слуховых косточек, что имеет значение в плане установления показаний к хирургическому лечению.

Таблица 2. Виды и варианты операций, произведенных больным, страдающим хроническим гнойным средним отитом на Крайнем Севере

Вид оперативного вмешательства	Варианты операции	Кол-во
I. Радикальная (общеполостная) операция	Классическая радикальная операция Расширенная радикальная операция Всего	80 20 100
II. Слухосохраняющие операции	Консервативно-щадящая радикальная операция Антродренаж Всего	100 50 150
III. Слухоулучшающие операции   Мирингопластика     Тимпанопластика	Мирингопластика фасциальным трансплантатом   Мирингопластика маетотимпанальным лоскутом I тип II тип III тип IV тип	36   4   30 10 24 16
Оссикулотимпанопластика (ОТ)	Консервативно-щадящая радикальная операции с ОТ Раздельная антроаттикотомия с ОТ Остеопластическая операция с ОТ	60   40 30
Тимпанопластика после радикальной операции	Маллео-стапедопексия через аутопротез III тип с надстройкой стремени Коллюмеллизация окна преддверия Всего	8 8 19 286
	Итого	536

 

Таблица 3 – Клинико-морфологические результаты оперативного лечения хронического гнойного среднего отита у жителей Крайнего Севера (наблюдение в отдаленные сроки)*

Исход  операции	Вид оперативного вмешательства						Всего
	Радикальная операция	Консервативно-щадящая Р.О.	Слухоулучшающие операции
			Миринго пластика	Тимпано пластика	Оссикуло Тимпано пластика	Тимпано пластика после Р.О.
Гноетечение: отсутствует имеется	36 (52,2) 33 (47,8)	43 (68,2) 21 (31,8)	34 (94,4) 2 (5,6)	51 (79,7) 13 (20,3)	89 (88,1) 13 (11,9)	21 (72,4) 8 (27,6)	302 (73,3) 110 (26,7)
Пластический лоскут: сохранен перфорирован	- -	- -	34 (94,4) 2 (5,6)	54 (84,4) 10 (15,6)	86 (85,3) 16 (14,7)	26 (89,7) 3 (10,3)	200 (86,6) 31 (13,4)
Эпидермизация полости: полная частичная	22 (31,9) 47 (68,1)	31 (47,0) 35 (53,0)	- -	51 (79,7) 13 (20,3)	89 (88,1) 13 (11,9)	21 (72,4) 8 (27,6)	260 (69,1) 116 (30,9)
Состояние слуха: улучшение без перемен ухудшение	7 (10,1) 27 (39,1) 35 (50,8)	17 (25,7) 38 (57,6) 11 (16,7)	34 (94,4) 2 (5,6) -	39 (61,0) 14 (21,8) 11 (17,2)	73 (71,6) 20 (19,6) 9 (8,8)	25 (86,3) 3 (10,3) 1 (3,4)	205 (49,8) 138 (33,5) 69 (16,7)
Социально-адекватный слух	6 (8,7)	18 (27,3)	36 (100)	43 (67,2)	81 (79,4)	22 (75,8)	252 (61,2)
Итого:	69 (100)	66 (100)	36 (100)	64 (100)	102 (100)	29 (100)	412 (100)

* Примечание: в скобках результаты оперативного лечения указаны в %

 

Специфические условия Севера диктуют необходимость разработки новых и модификации существующих методик хирургического лечения, арсенал которых в последнее время значительно расширился. На основании многолетнего опыта работы мы пришли к заключению о необходимости дифференцированного подхода к оперативному лечению в зависимости не только от клинической формы ХГСО, но и принадлежности пациента к определенной популяционной группе населения (таблица 2).

            На основании опыта более 500 хирургических вмешательств нами были предложены их модификации и собственные оригинальные методики, которые в настоящее время широко применяются в странах СНГ.

            Анализ отдаленных результатов хирургического лечения ХГСО наглядно показывает зависимость морфо-функционального эффекта от вида оперативного вмешательства (таблица 3).

            В основу костного этапа плановых операций на среднем ухе был положен субкортикальный подход, предусматривающий максимальное сохранение здоровой кости сосцевидного отростка при достаточно выраженной операционной полости в его глубине (предпочтение отдавалось анатомическому доступу).

            Соблюдались и следующие условия: формирование высокой «шпоры», восстановление проходимости слуховой трубы, активизация регенерации сохранившихся участков слизистой оболочки барабанной полости путем укладки на оголенную костную стенку промонтория пластинок ультратонкого (50 микрон) аллохряща.

            Клинические наблюдения над больными, перенесшими радикальную операцию уха, установили особенности вялого заживления трепанационной раны уже на стадии созревания грануляционной ткани, ее гиперпродукции, удлинение сроков ее созревания. Значительно запаздывает процесс эпителизации полости (14-16 день). Характерен полиморфизм структурных изменений в послеоперационной полости – сочетание участков слизисто-эпителиального заживления с грубоэпидермизированными отделами и островками, лишенными эпидермиса, покрытыми сецернирующими плоскими грануляциями. Ухудшение слуха после этой операции (названной Г.Кобраком «ампутацией среднего уха») отмечалось более чем у половины пациентов, и этот процент нарастал по мере увеличения сроков  наблюдения. Вышеизложенное позволило нам в 1984 году предложить оценивать возникшее состояние как иатрогенную форму патологии уха под названием «болезнь оперированного уха», характеризующуюся своеобразным комплексом морфо-функицональных нарушений и, соответственно, специфичной клинической картиной. В последующем (1990) нами была предложена методика хирургического лечения указанной  иатрогенной патологии, которая заключалась в проведении нескольких этапов. На первом этапе предусматривалась реконструкция задней стенки наружного слухового прохода  септум-хрящом и облитерация полости мышечно-периостальным лоскутом. На втором этапе осуществлялось формирование закрытой неотимпальной полости и на последнем этапе производилась реконструкция трансформационного аппарата среднего уха с применением аутотрансплантатов и имплантов с учетом оптимальных биомеханических моделей локализации протезов. Хороший морфологический эффект получен у 82% пациентов, социальный уровень слуха достигнут у 76%.

Следует, однако указать, что классическая радикальная операция, предупреждая внутричерепное  осложнение не является профилактической в плане сохранения слуха, в связи с чем ее проведение у пришлых жителей Севера следует ограничить, а у коренных жителей она должна быть вообще исключена из арсенала плановых хирургических методов лечения хронического гнойного среднего отита.

            Что касается консервативно-щадящей радикальной операции, то ее результаты - более благоприятны. Ухудшение слуха после нее отмечено лишь у 16,76⁰/₀₀, исходный уровень слуха сохранялся у 57,6% и у 25,7% он улучшился.

            Несколько выше были и показатели заживления – полная эпидермизация полости достигнута в 47% наблюдений. Однако высокий в целом (72,7%) процент неудовлетворительного слуха позволяет рекомендовать производство КГЦ РО как предварительного этапа с последующей функционально-реконструктивной хирургией уха.

            Эффективность антродренажа значительно выше у коренных жителей Севера, что проявляется в прекращении  отореи у 63,2% (у пришлых – 25%), закрытии (15,8%) и уменьшении (52,6%) дефектов барабанной перепонки. У 26,3% пациентов отмечено улучшение слуха (у пришлых жителей – лишь 12,5%). Осложнений от применения антродренажа у коренных жителей Севера не отмечено, тогда как у пришлых нередко отмечалось расхождение краев заушной раны с вторичным ее заживлением. Таким образом, если антодренаж у коренных жителей Севера является оправданной операцией, несмотря на его палиативный характер, то у пришлых жителей его производство можно рассматривать лишь как предварительный (санирующий) этап перед тимпанопласткой.
            Применение ряда собственных модификаций мирингопластики (впервые был применен 2-х слойный алло-аутотрансплантант и оригинальный доступ при экзостазе передней стенки) позволило добиться закрытия перфорации любого размера и добиться улучшения слуха более, чем у 946⁰/₀₀ пациентов. У коренных жителей высокоэффективна мирингопластика, производимая через 3-6 месяцев после антродренажа, которая может быть применена у 75% больных.

            Следует также упомянуть о «морфологической» мирингопластике, преследующей цель закрытие дефекта барабанной перепонки для последующего эффективного использования пациентом слухового аппарата.  Наши наблюдения за больными, перенесшими классические (Вульштейн) варианты тимпанопластики, подтверждают известные данные литературы о зависимости функционального эффекта операции от ее типа (Н.В.Мишенькин, Ю.Б.Преображенский, Н.А.Преображенский, О.К.Патякина).

            При первом типе тимпанопластики улучшение слуха отмечено у 89% пациентов, II типе – 50%,  III типе – 39%, IV типе – 36%. Не было установлено достоверных различий функционального эффекта III и IV типов тимпанопластики, однако в связи с низким функциональным эффектом этих операций предпочтительным переводить эти два типа тимпанопластики в ассикулопластику с использованием PORP или TORP.

            Оссикулопластика осуществлялись как при помощи аутотрансплантатов (в том числе и впервые в мире предложенным протезом из аутоногтевой пластинки), так и с помощью имплантов. Нами была разработана классификация дефектов слуховых косточек и предложены оптимальные варианты установки протезов с учетом биомеханики трансформационного механизма среднего уха (Г.И.Михасев). Наблюдения за этой группой пациентов в отдаленные сроки позволяют констатировать высокий функциональный результат – до 86%. 

            Исключительно важную роль в достижении оптимальных результатов занимает послеоперационное лечение с учетом фаз раневого процесса. Обязательно включение комплекса средств, улучшающих микроциркуляцию пластического лоскута, небольших доз кортикостероидов, активная витаминотерапия, метод длительных повторных перфузий полостей среднего уха, улучшающих заживление и ускоряющих эпителизацию костной раны, а также лечебный массаж уха, который является  непременным условием достижения высокого функционального эффекта.

            Перспективой хирургической реабилитации больных ХГСО, помимо использования испытанных, прошедших проверку временем вариантов операций на ухе, является внедрение принципиально новых технологий, появившихся в ушной хирургии в последние годы: (кохлеарная имплантация, Vibrant - системы, ВАНА).

            Недостатком их является высокая стоимость, необходимость подготовки специалистов высокого уровня (хирургов, электрофизиологов, сурдологов), потребность в сверхсовременной оснащенности клиник дорогостоящим спецоборудованием и инструментарием и надежное сервисное обслуживание.

            В связи с вышеизложенным поточное производство операций подобного рода в периферических регионах страны в настоящее время достаточно проблематично.

            Таким образом, на основании анализа существующих методов лечения ХГСО и личного опыта 20 летней работы мы пришли к заключению о необходимости «форсированного» хирургического лечения гнойно-деструктивного очага в височной кости в условиях Крайнего Севера.

            В условиях дефицита трудоресурсов, испытываемого северо-восточными регионами страны, возможно значительное расширение показаний к трудоустройству в различных отраслях народного хозяйства лиц за счет функциональной хирургической реабилитации по поводу ХГСО.

Назад в раздел