1 "Опыт применения диагностических и лечебных эндоскопических методик (ЭРПХГ, ЭПСТ, и ИОХГ с извлечением камней из холедоха) при лечении холедохолитиаза и при патологии Б.Д.С. (большого дуоденального соска)" | Медицина Российской Федерации

наука и практика

"Опыт применения диагностических и лечебных эндоскопических методик (ЭРПХГ, ЭПСТ, и ИОХГ с извлечением камней из холедоха) при лечении холедохолитиаза и при патологии Б.Д.С. (большого дуоденального соска)"


Желчнокаменная болезнь с её осложнениями до сих пор ставит острые проблемы и заставляет применять для их решения всё новые методики и  постоянно усовершенствовать их. С получением в 1995г. отделением эндоскопии МУЗ «Городская больница №1»  фибродуоденоскопов, фиброхоледохоскопа, папиллотомов, канюль для ЭРПХГ и специального ренгеновского аппарата  появилась возможность эндоскопическими методами лечить и обследовать больных с механическими желтухами. Хирурги стали широко привлекать эндоскопистов для  решения вопросов помощи больным с желчнокаменной болезнью и её осложнениями.  

                  Материал и методики

Проведён ретроспективный анализ 659 истории болезни у пациентов с желчнокаменной болезнью в различных формах её проявления (января 1995 г. по март 2008). Возраст больных от 22 до 79 лет, большинство составили пациенты наиболее работоспособных возрастов – от 30 до 60 лет, а пациенты старшей возрастной группы (от 61 года до 79 лет)  составили 12,6 %.

       За пошедший период с 1995г.–  по  2008г. проанализированы выполненные манипуляции:

1.эндоскопические ретроградные панкреатохолангиографии (ЭРПХГ).

2.эндоскопические папиллосфинктеротомии с извлечением камней из холедоха (ЭПСТ).

3. интраоперационные фиброхоледохоскопии с извлечением камней (ИОХС).

Эндоскопические методики выполненные у больных с холедохолитиазом, патологией БДС или при  подозрении на холедохолитиаз.                  

                  Методики

Число исследований

%

Эндоскопических ретроградных панкреатохолангиографий (ЭРПХГ) 

               521

58,67

Эндоскопических папиллосфинктеротомий (ЭПСТ)                               

               119

13,40

ЭПСТ  с  извлечением  конкрементов                                                          

                 18

2,03

Интраоперационных фиброхоледохоскопий (ИОХС)                                 

               154

17,34

ИОХС с  извлечением  конкрементов                                                           

                76

8,55

В с е г о

               888

100,0

             ЭРПХГ применяется  при подозрении на наличие у больного заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков и их осложнений, это наиболее информативный метод диагностики изменения в панкреатических и желчных протоках. ЭРПХГ выполнена впервые мной 18 июня 1995г., в последующем мной были обучены все врачи эндоскописты.  Всего в Норильской городской больнице выполнено  521  эндоскопических   ретроградных   панкреато - холангиографий. ЭРПХГ выполнялись у больных с различной патологией гепатодуоденальной зоны. Для   контрастирования  применялись: билигност, верографин,  урографин, омнипак и др. Эти препараты разводились на 1/2 физраствором.  Противопоказаниями  к исследованию (ЭРПХГ) были:

1) острый панкреатит;2) инфекционный гепатит;3) псевдокисты поджелудочной железы;

4) воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями;

5) выраженные нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах.

Особенности выполнения  и отдельные этапы вмешательств.

ЭРПХГ включает в себя ревизию 12-перстной кишки и большого дуоденального соска и контрастирование одной или  двух протоковых  систем,  удаление контрастного вещества и проведение меропиятий по профилактике  осложнений. Для  промедикации использовались:  атропин,  реланиум  и  баралгин. Бензогексоний не вводился из-за возможного падения артериального давления у больного. Конюляция большого дуоденального соска производилось на 5-6 мм и вводилось пробно контрастное вещество, подогретое до температуры тела. Если контрастируется проток поджелудочной железы, то вводится не более 10 мл контраста, а если желчевыводящие пути - от 40 до 60 мл. Контраст вводится медленно и это позволяет делать рентгенограммы в удобных проекциях. После исследования контраст удаляется и больные на каталке доставляются в отделение. После ЭРПХГ назначались всем больным спазмалитики, холод на живот, на два дня антибиотики в обычных дозах, голод на одни сутки. Осложнений при исследованиях ЭРПХГ не было

                  Методики

Число исследований

%

Всего выполнено ЭРПХГ                                                                       

521

58,67

а) контрастированы обе протоковые системы                            

 117

13,40

б) контрастированы желчевыводящие пути                                

  339

2,03

в) контрастированы только протоки поджелудочной железы

42

17,34

г) контрастирован только дистальный отдел холедоха  или   исследование не получилось                                                             

23

8,55

             В настоящее время широко применятся ЭПСТ при стенозах БДС (большого дуоденального соска).   

         Результаты и обсуждение.

       После ЭРПХГ при установлении диагноза механической желтухи и наличии камней в дистальном отделе холедоха и большом дуоденальном соске необходимо осторожно и послойно выполнять эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Отсутствии в эндоскопическом отделении городской больницы игольчатых папиллотомов сдерживало применение ЭПСТ в хирургической практике у больных с механическими желтухами. С 2001года в больнице появились первые игольчатые папиллотомы фирмы «Олимпас» и первая ЭПСТ с игольчатым папиллотомом.   Больная С., 35  лет, поступила  с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов и склер, t – 36,8, лейкоциты - 7,6 билирубин общ.-652, прямой –415, непрямой –37. При УЗ обследовании  конкрементов в желчном пузыре не найдено и больной выполнено ЭРПХГ, контрастированы обе протоковые системы. В дистальном отделе холедоха найден конкремент размером 8 мм Х 8 мм., расположенный от входа в БДС. Пациентке мною была проведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Игольчатым папиллотомом рассечена папилла на растоянии 10 мм. Из рассеченой папиллы выделилась желчь и корзинкой Дормиа удалён  камень 8 мм. В холедох введен физ.раствором через катетер. При контрольном контрастном исследовании камней в желчном пузыре и холедохе нет. После папиллотомии у пациентки из-за нарушения свертывания крови через сутки было кровотечение из рассечённой папиллы, оно было остановлено коагуляцией папиллотомического отверстия. Контрольный анализ крови на билирубин: общ.19,2 , прямой – 4,2., непрямой –15,0. Больная излечена без «полостного» оперативного вмешательства. Жалоб не предъявляла. Выписана домой. Наблюдение  за этой пациенткой в течение 5 лет – конкрементов больше не обнаружено.

В настоящее время в работе не только игольчатые, но и двухпросветные папиллотомы фирмы Олимпас.  Струна - направитель  облегчает  выполнение  папиллотомии. Кровотечения после ЭПСТ были у 5 (4,20%) больных, все остановлены коагуляцией и гемостатическими инфузиями, и лишь у 1 (0,84%) больного выполнена операция для остановки кровотечения, так как у него были выраженные признаки гипокоагуляции.  Проблема современной   диагностики   лечения желчно-каменной болезни и ее осложнений, опасных для жизни больных, остается не решенной и продолжает привлекать внимания широкого круга практических   врачей   и   научных   работников. Заболеваемость желчно-каменной болезнью варьирует от  8%   до   40%.   Количество   больных   ЖКБ увеличивается. Хирурги, оказывая помощь больным, выполняют различного рода операции. Во время операции   возникают  у  хирурга   трудности   в диагностике и извлечении камней из холедоха. Производимые  хирургом  зондирование  холедоха, рентгенконтрастное его исследование не могут дать столько информации, как интраоперационная фиброхоледохоскопия.

1 –я интраоперационная фиброхоледохоскопия выполнена в г.Норильске автором еще в 28 июня 1995г. С получением нового фиброхоледохоскопа фирмы  Олимпас – Япония с августа 2006г.  они возобновились вновь.

   Фиброхоледохоскоп после замачивания и промывания в растворе виркона в моечной машине,    помещается    на   двое    суток    в пароформалиновую    камеру.    Эндоскопист    на исследование, производимое в операционной, одевает стерильный халат и перчатки, т. е. готовится так же как   и  хирург перед операцией.    Разворачивает    стерильный холедохоскопический набор. Из пароформалиновой камеры извлекается стерильный холедохоскоп и производится холедохоскопия стерильным эндоскопом. Фиброхоледохоскопы фирмы  «Фуджинон»  СНО-SP и фирмы  Олимпас – ЯПОНИЯ диаметром 4,8 мм вводились: в пяти  случаях через пузырный    проток, а  в остальных  случаях через холедохотомическое   отверстие   в связи с значительным сужением  пузырного протока.   У  больных    при    холедохоскопии     обнаруженные конкременты извлекались корзинкой Дормиа. Исследование производилось также путем введения стерильного физраствора, иногда к нему добавляли раствор пенициллина 1 млн. При холедохоскопии внимательно осматривались вначале дистальный   отдел   холедоха,   а   затем   уже проксимальный    и    печеночные    протоки.    В проксимальном  отделе  и  печеночных  протоках конкрементов не обнаружено.

Больная В. 64 лет. Диагноз: механическая желтуха. Поступила с жалобами на боли в правом подреберье и желтушность кожи. Билирубин: общий 360 ммоль/л, прямой 238 ммоль/л, непрямой 122 ммоль/л. Больная с наличием механической желтухи взята на операцию   1 августа  2004г. На   операции  обнаружен незначительно расширенный холедох. В желчном пузыре большое    количество    камней.  Произведена  попытка  введения холедохоскопа через пузырный проток, но из-за его сужения не удалась. Выполнена холедохотомия и в дистальном отделе найдено 4 конкремента по 0.6 см, они извлечены корзинкой Дормиа. При осмотре слизистой холедоха: ярко гиперемирована с мутным гноем. Дистальный отдел холедоха промыт физраствором   с   пенициллином.   При   осмотре проксимальных отделов холедоха: общего печеночного, долевых и сегментарных протоков, конкрементов не обнаружено. Учитывая наличия стриктуры дистального отдела холедоха до 0.1 см и наличие гнойного холангита больной выполнена операция наложение Х.Д.А. Выписана на 14 сутки с выздоровлением.

Выводы: Эндоскопические, как диагностические, так и лечебные методики дают  очень много информации, но они должны выполняться пациентам по строгим показаниям и после перевода их в отделения хирургии. Консультация хирурга, перевод в хирургию и после подготовки выполнение: либо  ЭРПХГ, ЭПСТ  с извлечением камней, а при необходимости ИОХС с извлечением камней. Внедрение интраоперационной фиброхоледохоскопии заставило хирургов отказаться от зондирования холедоха     металлическим     зондом     и     от рентгенологического обследования вовремя операции. То, что эндоскопист не только осматривал долевые, сегментарные протоки, а у 40% больных извлек из холедоха конкременты, промыл холедох, привело к тому, что хирурги отвергли все другие методы и в настоящее время применяется только интраоперационная фиброхоледохоскопия, как наиболее достоверная методика. Строжайшее выполнение требований к этим узким, но очень эффективным процедурам, хорошая медикаментозная подготовка, а также неукоснительное выполнение всех требований после этих процедур - позволяют избежать осложнений. Пример с пациенткой  С. 35  лет, у которой после папиллотомии выполненной в 2005г. и удаления 1 камня, наступило полное выздоровление и катамнестические данные в течение 3-х лет, подтвержденные  УЗИ. анализами и дуоденальным зондированием,  подтверждают состояние здоровья.  Применение струны-направителя позволяет значительно расширить ресурсы при эндоскопической папиллосфинктеротомии, делать разрезы на большом дуоденальном соске и без осложнений эндоскопически лечить  больных при механических желтухах. Кроме того, это позволяет чаще извлекать небольшие камни из холедоха при механических желтухах и внедрить нозобилиарное дренирование и стентирование у больных с механимеской желтухой и, что особенно важно при раке головки поджелудочной железы. Это уникальные методы оказания помощи больным, ускоряющих их выздоровление, финансовая экономия средств и улучшение качества помощи  больным, позволяющим не прибегать к полостным операциям. Осложнений после применения струны направителя фирмы ОЛИМПАС (Япония) в виде кровотечений, а тем более перфорации 12- ти перстной кишки в 2007г. не было.



Назад в раздел

1


Ближайшие мероприятия

×
×