1 "Методика перевода на самостоятельное дыхание пациентов находящихся на ИВЛ" | Медицина Российской Федерации

наука и практика

"Методика перевода на самостоятельное дыхание пациентов находящихся на ИВЛ"


  Процесс отлучения от ИВЛ является одним из наиболее ответственных и потенциально небезопасных периодов интенсивной респираторной терапии.  Только после восстановления состоятельности респираторной системы  производят снижение вентиляционной поддержки пациентов. По литературным данным продлённая   ИВЛ проводится у   70% пациентов в критическом состоянии. ИВЛ  всегда являлось и будет являться инвазивной методикой несмотря на современные « умные » аппараты. Рано или поздно встает вопрос о экстубации больного. При этом необходимо с   клинической точки зрения определить момент готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание. Раннее прекращение ИВЛ может послужить причиной острой  сердечно-сосудистой  недостаточности, обострением патологии легких и как результат  повторной интубации трахеи больному уже в худшем состоянии ( по литературным данным частота повторных интубаций составляет до 20 %). Необоснованная длительная вентиляция приводит к развитию осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, выраженным водно-электролитным нарушениям (задержке жидкости в организме). На данный момент  все попытки носят произвольный характер, а предложенные методики недостаточно стандартизированы.

Конечно, перед переводом на самостоятельное дыхание необходимо убедится в стабильности состояния больного, купирования его основной патологии, восстановление кашлевого, глотательного рефлекса, отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких. Все условия могут быть обобщены следующим образом: стабильность сердечно-сосудистой и дыхательной  системы, гемоглобин  не ниже 80 г/л; нормотермия, уровень сознания не ниже сопора, корригированный  водно-электролитный  баланс. Как дополнительные критерии: частота дыхания < 35 в минуту, дыхательный объём > 5 мл/кг, спонтанная вентиляция 8-10 л/мин.

По-сути процесс «отлучения» начинается с принятия решения о переводе больного на один из принудительно-вспомогательных режимов вентиляции (SIMV + PSV, BIPAP + PSV, MMV + PSV), и далее PSV на фоне CPAP или без него.   Правильная настройка чувствительности триггера ( потокового в пределах 3-3,5 л/мин), управляемого и поддерживаемого давлении ( компенсирует сопротивление эндотрахеальной трубки), времени ускорения потока (или скорости нарастания давления -  Pramp, Rise Time) создает предпосылки для комфортного перевода на самостоятельное дыхание. Количество аппаратных вдохов постепенно доводят до 5-6 в минуту, время аппаратного принудительного вдоха 1,3-1,4 сек., FiO2- 30%. . В чистом виде  PSV является современной малоагрессивной формой вспомогательной ИВЛ, применяется при самых различных формах дыхательной недостаточности. Больной самостоятельно контролирует основные параметры вентиляции (время вдоха, частоту дыхания). Дыхательный объем же ( 7-9 мл/кг) задается  через положительное давление  на вдохе  и напрямую зависит от показателей механики дыхания (сопротивления в дыхательных путях, торако-абдоминальную податливость). По мере нахождения оптимального ДО дальнейшее снижение  PS не целесообразно, т.к.  приводит  к «респираторному дискомфорту», развитию одышки, появлению поверхностного дыхания. Дополнительным признаком возможной экстубации является интегративный показатель- индекс быстрого поверхностного дыхания RSB, который отражает работоспособность дыхательных мышц по преодолению эластического и резистивного сопротивления легких.  Индекс RSB имеет несколько преимуществ: его легко определить, не зависит от усилий и сотрудничестве пациента, имеет высокую прогностическую ценность. Показатель RSB вычисляют по формуле RSB = f/Vt,   где f - частота дыхания (дыханий в минуту); Vt - дыхательный объем (литров). Если величина RSB составляет мене 100, пациент может быть экстубирован, при этом вероятность перевода на самостоятельное дыхание без осложнений составляет 80 - 95 %. При величине RSB > 120 пациенту понадобится продолжение респираторной поддержки. При отсутствии отрицательной динамики  со стороны общего состояния больного, гемодинамики и кислородной емкости крови, внешней вентиляции, легочной механики можно говорить о его готовности к  отлучению от респиратора. В случаи сомнений решение принимается в пользу продолжения респираторной поддержки.  Проводится «тест спонтанного дыхания»  через эндотрахеальную или трахеостомическую  трубку - периодическое отсоединение пациента от аппарата. Сохранение субъективного комфорта, отсутствие беспокойства и снижение SpO2  в течение 30 мин. свидетельствует о готовности пациента к самостоятельному дыханию. После перевода на полностью самостоятельное дыхание пациент нуждается в тщательном мониторинге в течение 24 часов.



Назад в раздел

1


Ближайшие мероприятия

&times;
&times;