1 О паллиативной медицинской помощи | Медицина Российской Федерации
10.06.2013

О паллиативной медицинской помощи

Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ

В настоящее время в отечественном здравоохранении принимаются многие законы, программы и приказы без Концепции или Стратегии развития охраны здоровья, определяющей перспективную модель, к которой нужно стремиться, что не позволяет принципиально улучшить ситуацию в здравоохранении. Несмотря на весомые вложения в модернизацию здравоохранения, удовлетворенность пациентов не растет, люди протестуют против проводимой "оптимизации", медицинские работники в основном недовольны и либо бастуют, либо покидают профессию, а власти недоумевают, почему это происходит. А происходит это, как нам представляется, в силу неверной политики, проводимой отраслевым министерством. Во-первых, выделенные значительные средства (629 млрд. руб.) из средств ОМС (дополнительных 2% от ФОТ), т.е. из недоплаченной зарплаты, и за счет средств бюджетов были потрачены на "тыловую" медицину, что улучшило условия работы отдельных медицинских учреждений страны, но практически никак не отразилось на здоровье населения. Новое оснащение позволило ввести новые платные услуги гражданам. В эти учреждения поступают немногочисленные пациенты, подавляющая часть (не менее 80%) которых начинает и заканчивает свое лечение в амбулаторных учреждениях. Укрепление "тыловой" медицины противоречит вектору развития мирового здравоохранения, когда стараются "не допускать" пациентов до дорогостоящей медицинской помощи, предупреждая возможности появления тяжелых заболеваний и выявляя их на ранних стадиях, что делает лечение более результативным и менее затратным. Вот, туда с точки зрения перспектив и нужно было вложить дополнительные средства. Во-вторых, так называемая "оптимизация" медицинской сети привела почти к повсеместной ликвидации муниципального здравоохранения и к закрытию "неэффективных" с точки зрения числа пациентов и затрат медицинских учреждений. При этом как-то выпустили из виду, что деньги никогда и нигде не были целью здравоохранения, а лишь важнейшим условием его функционирования. Ликвидировали "неэффективные" роддома и теперь беременным нужно добираться до места родов за сотни и даже тысячи километров, закрыли сельские участковые больницы, оказывающие помощь жителям многих населенных пунктов, и теперь им за медицинской помощью нужно преодолевать немалые расстояния, закрыли ФАПы и теперь до фельдшера нужно добираться 40-50 километров и т.д. Естественно, люди недовольны, но у них никто не спросил. Видимо, руководство отраслевого не отдает себе отчет в том, что не население должно быть приближено к медицинской помощи, а медицинская помощь общего типа должна быть (даже при ее экономической неэффективности) максимально приближена к жителям. Речь идет об амбулаторной терапии, педиатрии, гериатрии, малой хирургии, акушерстве, гинекологии, зубоврачебной помощи, социальной и медицинской профилактике, лекарственном обеспечении широкого назначения, при этом некоторые виды лечебно-профилактической помощи общего типа лучше осуществлять в виде общей врачебной практики. А специализированная медицинская помощь может находиться на некотором удалении в зависимости от расстояний, дорог, транспортных и информационных коммуникаций. Правило номер один: не пациенты для здравоохранения, а здравоохранение для пациентов.

Таким образом, систему охраны здоровья можно представить в следующем виде: сохранение и укрепление здоровья, создание условий для здорового образа жизни- это ответственность государства, а полное или частичное восстановление здоровья в случае его утраты и восстановление трудоспособности по медицинским причинам- это отраслевая ответственность, к которой относятся медицинская профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация, медицинский уход и паллиативная медицинская помощь. Врачи-специалисты, занятые в амбулаторно-поликлиническом консультативно-диагностическом центре (КДЦ), в которые должны быть преобразованы поликлиники, могут находиться на расстоянии от ОВП и консультируют пациентов по направлению ВОП, при выездах на места и дистанционно с помощью телекоммуникационных систем. Но нельзя забывать, что они консультируют пациента, но для лечащего врача. Многопрофильная и специализированная стационарная медицинская помощь, а также Центры высоких медицинских технологий могут быть сосредоточены в областных центрах и крупных городах с консультативно-лечебными выездами, а на межрайонном уровне должны находиться больницы общего профиля (до 5 отделений- терапия, общая хирургия, педиатрия, акушерство, гинекология, возможно инфекции). Медицинская помощь по экстренным медицинским показаниям (острый аппендицит, прободная язва, ущемленная грыжа, внематочная беременность, острый холецистит, почечная колика, острый панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.) должна оказываться немедленно ибо от сроков доставки больного в нужный стационар от начала заболевания (до 6 часов, 6-12 часов, 12-24 часа, позже 24 часов) зависит его жизнь. При расстояниях (до80- 100 км) и хороших дорогах это может осуществить скорая медицинская помощь, в остальных случаях- санитарная авиация. Правда, Минздрав РФ отменяет нормы по времени приезда скорой медицинской помощи, полагая, что они должны носить региональный характер. Но это принципиально неверно, и временные нормативы должны быть установлены не в зависимости от регионов или состояния дорог, а должны включать в себя сроки спасения больных и под них в регионах будут учитываться радиус обслуживания скорой помощи, состояние дорог, наличие аэродромов и вертолетных площадок с санавиацией и т.д. Так, в марте 2013 г. в Ганновере прошел медицинский курс по вертолетной транспортировке больных в критических ситуациях. Это говорит о том, что в Европе даже при наличии прекрасных дорог и регулярных транспортных сообщениях думают о том, как бы побыстрее доставить тяжелого больного в место для оказания ему адекватной медицинской помощи. Такой должна быть типовая рациональная схема организации медицинской помощи.

Если здравоохранение начинается с ПМСП, то заканчивается оно медицинским уходом и паллиативной медицинской помощью. Медицинский уход- комплексная система поддержки пациентов, их семей, групп населения и общества в целом, включающая в себя медицинский, психологический и социальный компоненты. Различают общий медицинский уход (младшая медсестра), специальный медицинский уход (сестринский уход), восстановительный или реабилитационный уход, паллиативный уход как часть паллиативной     медицинской помощи. Пациентами медицинского ухода являются, как правило, неизлечимые или трудно излечимые больные после инсульта, инфаркта, тяжелого заболевания органов дыхания и др., которые нуждаются в повседневном медицинском наблюдении и оказании поддерживающей терапии. В последнее время для более оперативного слежения за такими пациентами применяются специальные датчики и анализаторы, позволяющие вести наблюдение дистанционно, что позволяет более качественно осуществлять уход, подобрать адекватную терапию и увеличить нагрузку на одну медсестру. На основе медицинского ухода в развитых странах появилась так называемая "интегрированная помощь", объединившая усилия медицинских и социальных служб в уходе за тяжело больными и престарелыми, что по сути означает медико-социальную помощь, которая активно развивается в Европе при поддержке ВОЗ. Сейчас интегрированная помощь трактуется не только как практика, но и как научная дисциплина. С 2000 г. стал регулярно выходить соответствующий международный журнал "International Journal of Integrated Care", организуются международные симпозиумы и конференции. Очередная конференция "Интегрированная помощь на практике" прошла 13 апреля 2013 г. в Берлине. К сожалению, в России такой подход не получил своего развития, а объединение Минздрава с социальными службами (в отличие от других стран) оказалось в наших условиях неэффективным. В России эта помощь имеет глубокие исторические корни, особенно после принятия христианства, когда немощные, больные и убогие могли найти приют при монастырях с бескорыстным уходом сестер-монахинь. Затем появились общины сестер милосердия, традиции которых и легли в основу паллиативной помощи. Большую роль в научно- практическом развитии этого направления играли представители царской династии и известные российские меценаты (братья Елисеевы, Морозов, Солдатенковы и многие другие), которые в отличие от многих нынешних олигархов жили и работали в своей стране и старались помогать простым людям. Уход за больными и умирающими людьми существовал еще в древние времена, отношение к неизлечимому больному в процессе исторического развития многократно менялось: от полного невнимания к умирающим больным, поскольку необходимо было помогать имеющим какие-либо шансы на выздоровление (этот подход наиболее полно описан Гиппократом), до оказания неизлечимому или умирающему больному особой помощи, поскольку такие больные способны чувствовать, слышать, реагировать и понимать до самого конца. В самостоятельную медицинскую специальность паллиативная медицина была выделена из медицинского ухода в 1987 г. в Великобритании- родоначальнице хосписного движения. Тогда же было обозначено, что паллиативная медицина изучает и оказывает помощь пациентам с активными, прогрессирующими и далеко зашедшими формами заболеваний, чей прогноз длительности жизни ограничен, а помощь сфокусирована на создании лучшего качества оставшейся жизни. Практически повсеместно за рубежом паллиативная помощь бесплатна для пациентов и оплачивается за счет бюджета, как в Великобритании, или благотворительных пожертвований. Паллиативная помощь предназначена, в основном, для тяжелых больных в терминальном состоянии. Это в полной мере относится к умирающим онкологическим больным. Сразу же нужно сказать, что в связи с крайне недостаточной социальной профилактикой и поздним выявлением злокачественных новообразований потребность в хосписных койках будет только возрастать. Мировая статистика (World Cancer Research Fund) показывает, что сейчас началась мировая эпидемия рака и каждый год в мире регистрируются 12 млн. случаев рака, что обусловлено постарением населения, усиливающимися факторами риска, некачественным питанием, изменениями в образе жизни в разрастающихся мегаполисах. Меньше, чем за 10 последних лет, число больных раком выросло на 20%, причем почти в четверти случаев (23.3%) рак можно было предотвратить. В течение года от момента выявления рака у нас погибает 61% больных с раком пищевода, 54% -- с раком легких и трахеи, 53% -- с раком желудка, 30,5% -- с раком прямой кишки, 22,6% -- с раком молочной железы и 20% -- с раком матки. Например, рак желудка в 42% случаев выявляется на самой поздней IV стадии, когда лечение неэффективно и умирающие нуждаются в паллиативной помощи, домах сестринского ухода и хосписах, т.е. в достойных условиях для смерти. Из 500 тыс. ежегодно выявленных и учтенных больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 30% имеют неплохие шансы на будущее. Характерно, что среди заболевших раком, мужчины чаще умирают, чем женщины, что обусловлено более высоким изначальным риском и более поздним выявлением заболевания. Каждый год в РФ умирают от рака 300 тыс. больных из числа выявленных в текущем году (это 152,5 тыс.) и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли бы остаться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении инновационными препаратами, не для всех доступными. Если же рак выявляется на самом начальном этапе, то до 80% больных прожили бы еще 5 лет и более. Поэтому для раннего выявления этого заболевания необходимо использовать все возможности: самообследование, профилактические осмотры, скрининги (общие и целевые), доврачебный осмотр медсестрой, первичный осмотр любым врачом, как это было организовано ранее и т.д.
Самой распространенной формой рака у женщин является рак молочной железы (РМЖ), ежегодно в РФ регистрируется свыше 50 тысяч новых случаев этого рака, причем пик этого заболевания приходится на 45-50 лет. Заболеваемость за последние 10 лет выросла на 20%. Каждый год от рака молочной железы умирает более 22 тыс. женщин, а их дети остаются сиротами. К факторам риска обычно относят возраст, наследственность, половые гормоны, а роль пролактина до конца не изучена.
Если РМЖ выявляется на начальной стадии, то выживаемость достигает 90%, если на второй стадии, то она снижается до 70%, если на третьей -- до 40%, а если на четвертой -- до 15%. Однако, к сожалению, женщины не идут на профилактические осмотры, хотя в Москве, например, задействован скрининг на 86 компьютерных маммографах, на которых можно пройти бесплатное обследование, и все женщины, которым при РМЖ положены противоопухолевые препараты, их получают. Стоимость такого лечения составляет 1,2 млн. руб. в год и оно, как считает главный онколог Москвы А. Махсон, увеличивает 5-летнюю выживаемость на 20%. Таким образом, ранняя диагностика помогает предотвратить риск дальнейшего развития рака молочной железы, а своевременное выявление и лечение эндокринных заболеваний снижает риск возникновения этого вида рака на 50%. Именно так считают специалисты-участники конференции "Актуальные вопросы патологии репродукции" (Барнаул, сентябрь 2011 г.). В последние годы в 54 регионах России созданы условия для бесплатного маммологического обследования и частично для лечения препаратами нового поколения. Но женщины не идут, не понимая, что выявленный на 4 стадии рак лечится всего в 13-18% случаев. В России онкоскрининг регулярно проходят не более 20% женщин, а в Швеции -- 80%. Однако проблему РМЖ нужно рассматривать только в комплексе -- профилактика, ранее выявление, лечение, доказанное мировой практикой, реабилитация, интегрированный уход на дому, в домах сестринского ухода, в хосписах. Даже в Москве имеется всего 8 хосписов на 240 коек.
Успехи в лечении рака не столь впечатляют, несмотря на появление все новых методов и противоопухолевых препаратов.

Практически все отмеченные выше онкологические больные (97%) нуждались в паллиативной медицинской помощи либо в стационарных условиях (хосписы, дома сестринского ухода и т.д.), либо в уходе на дому, но только 10% из них могут ее получить. Исходя из расчетов ВОЗ, в России число коек в хосписах в 7-8 раз меньше имеющейся потребности в них. Более того в соответствии с приказами министерства N 19 от 1991 г. и N 944 от 2009 г. расчетное число ставок медсестер (при крайне низкой зарплате) составляет 32.2 на 10 хосписных коек, что в 3-4 раза меньше по сравнению со стандартами созданной в 1988 г. Европейской ассоциации паллиативной помощи. Не повлиял на ускорение развития паллиативной помощи и приказ Минздрава РФ N 1334н от 21.12.2012 г., утвердивший порядок оказания паллиативной помощи взрослому населению. А как быть с умирающими детьми, ведь для них должны быть созданы специальные детские хосписы. Не спасает пациентов и действующая с 2009 г. национальная онкологическая программа, в которую включились 49 регионов и на нее за три года выделено 22.1 млрд. руб. из федерального бюджета на условии софинансирования. Этих средств может не хватить даже для проведения целевого скрининга на раннее выявление онкопатологии. С 2015 г. все дорогостоящее лечение, в т.ч. онкологических больных, Минздрав планирует перевести в систему ОМС и тогда такие пациенты могут быть обречены. В статье 36 Федерального закона N 323 "Об основах охраны здоровья" приведено не совсем точное и полное определение паллиативной помощи, поскольку в нем не содержится необходимость поддержания физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациентов, а также психологическая помощь их семье в течение болезни и в период утраты. Кроме того, этим законом не преодолеваются бюрократические затруднения для облегчения страданий пациентов, в частности, для устранения острейшего болевого синдрома. Паллиативная помощь представляет собой конгломерат проблем медицинского, правового, социального и психологического характера. Например, вопрос об эвтаназии: впервые поднял и ввел это понятие английский философ Френсис Бэкон еще в 1605 г. Тогда еще не было сильно действующих обезболивающих препаратов и эвтаназия, т.е. лишение жизни, преподносилось как способ сделать смерть более легкой и спокойной. В современном мире в большинстве стран эвтаназия запрещена.
Фактически паллиативная помощь направлена на обеспечение спокойного ухода из жизни умирающим больным и потому в западных странах получили развитие хосписы. В России они тоже появились, но в крайне недостаточном количестве, т.к. потребность больных в этом виде помощи в масштабах страны не изучалась.

По данным Е.А.Вороновой (2013) уровень развития паллиативной помощи в г. Перми не соответствует реальной потребности, только 10% нуждающихся пациентов смогли получить квалифицированную паллиативную помощь.

Остальные пациенты находились либо дома, что создавало дополнительные трудности как для специалистов амбулаторно-поликлинической службы, так и для родственников пациента, особенно работающих, либо в стационарах общетерапевтического профиля, а в экстренных ситуациях к ним выезжала бригада скорой медицинской помощи.
Из-за бюрократических препон возникают огромные сложности в получении больными болеутоляющих препаратов. Врачи просто боятся выписывать рецепты на обезболивающие из-за сложной системы оформления и контроля со стороны проверяющих на наркотики органов. Родственники умирающих больных, пытаясь часто бесполезно получить нужный препарат, оказываются под подозрением, а на врачей смотрят как на наркодиллеров. Кроме того, врач не может просто выписать нужное лекарство, он должен это делать на специальном бланке, получаемом по расписку, а выписанный рецепт утвердить на комиссии и у главного врача. И это не говоря уже о значительной отчетности и необходимости сдавать ампулы от использованных препаратов.

Коммерческим аптекам невыгодно их отпускать из-за относительной дешевизны и необходимости огромных вложений в оборудование специальной комнаты для хранения наркотиков в соответствии с установленными требованиями- стальные решетки 16 мм на окнах, сейфовая дверь, железобетонные стены, сигнализация и три тревожные кнопки, видео контроль, охрана, сейфы из спецстали и т.д. (в западных странах для этого достаточно сейфа). Однако расход этих препаратов настолько ничтожен, что практически не представляет каких-либо интересов для нелегального оборота наркотиков. В результате только 18% онкобольных получают морфин в последние месяцы жизни, а остальные умирают в муках, стонах и слезах. Вместе с ними "умирает" и их семья.

На примере онкологии тут показана медицинская и экономическая целесообразность раннего выявления заболеваний. Как известно, во многих странах, например в Дании, считают траты на профосмотры неэффективными. И действительно, в Дании с ее дорогами и расстояниями медицинская помощь является весьма доступной и в рамках государственно-бюджетной модели бесплатной для пациентов, а граждане -- более сознательными и коммуникативными, прикрепленными к определенному врачу общей практики. В России ситуация иная и без применения диспансерного метода не обойтись. Диспансеризация, как метод перманентного слежения за состоянием здоровья и оздоровления, включает в себя отбор под диспансерное наблюдение по результатам массовых периодических или целевых профилактических осмотров, обследований населения или обращений за медицинской помощью и собственно диспансерное наблюдение врачом общей практики при консультациях врачами-специалистами за выявленными при осмотрах и обследованиях случаями отклонений от нормы или заболеваний с подразделением диспансеризуемых на группы и дифференциацией периодичности наблюдения и оздоровления. До конца 1980-х годов по результатам обследований на диспансерный учет брались специалисты ведущих профессий, в том числе занятые на тяжелых и опасных работах, дети и подростки в организованных коллективах, лица с наличием у них факторов риска и страдающие определенными хроническими заболеваниями для предупреждения у них возможных обострений и ухудшения состояния. Профилактическими осмотрами с использованием информативных, специфичных и чувствительных тестов должно быть охвачено не все население, что практически невозможно, да и нерационально, а, в первую очередь, три группы: дети (лучше организованные контингенты), поскольку многие болезни начинаются с детства; ведущие профессиональные группы населения, составляющие основу экономики страны; и хронически больные отдельными заболеваниями для предупреждения у них сезонных и других обострений (противорецидивное лечение), перехода заболевания в более тяжелую стадию или более тяжелое заболевание. Это позволит эффективно использовать общественные средства и своевременно предотвращать обострения заболеваний в группах риска. Так, проведенный в
2012 г. в Красноярске ранний онкоскрининг показал высокую эффективность в смысле раннего выявления рака молочной железы, легких, кожи, кишечника, простаты, яичников, шейки матки и последующего лечения со снижением уровня летальных исходов. По данным американского Центра по контролю и профилактике болезней (СДС) 75% расходов на здравоохранение в стране, а это около 2 трлн. долл., приходится на хронические болезни, которые могут быть предотвращены. В результате огромные бюджеты теперь перенаправляются на предупреждение, раннее выявление и эффективное лечение этих заболеваний. Мы же продолжаем вкладывать немалые средства в ВМП, что стратегически ничем не обосновано.

В таком случае этот подход (профилактика, профосмотры, скрининги) является обязательным для подлежащих диспансеризации контингентов. Для всех остальных граждан это дело добровольное и проверить состояние своего здоровья на бесплатной основе они могут в действующих центрах здоровья. В целях создания единого технологического диагностико-оздоровительного процесса необходимо центры здоровья объединить с поликлиниками или врачебными амбулаториями.

Таким образом из изложенного вытекает острая необходимость в ускоренном развитии служб медицинского ухода и паллиативной медицинской помощи, потребность в которых возрастает в связи с постарением населения. Все изложенное вошло в Основные положения Стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг и последующие годы, разработанные группой экспертов (Москва, 2013 г.) в рамках Комитета гражданских инициатив.

Источник:  viperson.ru

Возврат к списку

1


Ближайшие мероприятия

×
×