1 Методика перевода на самостоятельное дыхание пациентов находящихся на ИВЛ | Медицина Российской Федерации
Методика перевода на самостоятельное дыхание пациентов находящихся на ИВЛ 21.03.2013

Методика перевода на самостоятельное дыхание пациентов находящихся на ИВЛ

Процесс отлучения от ИВЛ является одним из наиболее ответственных и потенциально небезопасных периодов интенсивной респираторной терапии.  Только после восстановления состоятельности респираторной системы  производят снижение вентиляционной поддержки пациентов. По литературным данным продлённая   ИВЛ проводится у   70% пациентов в критическом состоянии. ИВЛ  всегда являлось и будет являться инвазивной методикой несмотря на современные « умные » аппараты. Рано или поздно встает вопрос о экстубации больного. При этом необходимо с   клинической точки зрения определить момент готовности пациента к переводу на самостоятельное дыхание. Раннее прекращение ИВЛ может послужить причиной острой  сердечно-сосудистой  недостаточности, обострением патологии легких и как результат  повторной интубации трахеи больному уже в худшем состоянии ( по литературным данным частота повторных интубаций составляет до 20 %). Необоснованная длительная вентиляция приводит к развитию осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, выраженным водно-электролитным нарушениям (задержке жидкости в организме). На данный момент  все попытки носят произвольный характер, а предложенные методики недостаточно стандартизированы.

Конечно, перед переводом на самостоятельное дыхание необходимо убедится в стабильности состояния больного, купирования его основной патологии, восстановление кашлевого, глотательного рефлекса, отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких. Все условия могут быть обобщены следующим образом: стабильность сердечно-сосудистой и дыхательной  системы, гемоглобин  не ниже 80 г/л; нормотермия, уровень сознания не ниже сопора, корригированный  водно-электролитный  баланс. Как дополнительные критерии: частота дыхания < 35 в минуту, дыхательный объём > 5 мл/кг, спонтанная вентиляция 8-10 л/мин.

По-сути процесс «отлучения» начинается с принятия решения о переводе больного на один из принудительно-вспомогательных режимов вентиляции (SIMV + PSV, BIPAP + PSV, MMV + PSV), и далее PSV на фоне CPAP или без него.   Правильная настройка чувствительности триггера ( потокового в пределах 3-3,5 л/мин), управляемого и поддерживаемого давлении ( компенсирует сопротивление эндотрахеальной трубки), времени ускорения потока (или скорости нарастания давления -  Pramp, Rise Time) создает предпосылки для комфортного перевода на самостоятельное дыхание. Количество аппаратных вдохов постепенно доводят до 5-6 в минуту, время аппаратного принудительного вдоха 1,3-1,4 сек., FiO2- 30%. .
В чистом виде  PSV является современной малоагрессивной формой вспомогательной ИВЛ, применяется при самых различных формах дыхательной недостаточности. Больной самостоятельно контролирует основные параметры вентиляции (время вдоха, частоту дыхания). Дыхательный объем же ( 7-9 мл/кг) задается  через положительное давление  на вдохе  и напрямую зависит от показателей механики дыхания (сопротивления в дыхательных путях, торако-абдоминальную податливость). По мере нахождения оптимального ДО дальнейшее снижение  PS не целесообразно, т.к.  приводит  к «респираторному дискомфорту», развитию одышки, появлению поверхностного дыхания. Дополнительным признаком возможной экстубации является интегративный показатель- индекс быстрого поверхностного дыхания RSB, который отражает работоспособность дыхательных мышц по преодолению эластического и резистивного сопротивления легких.  Индекс RSB имеет несколько преимуществ: его легко определить, не зависит от усилий и сотрудничестве пациента, имеет высокую прогностическую ценность. Показатель RSB вычисляют по формуле RSB = f/Vt,   где f - частота дыхания (дыханий в минуту); Vt - дыхательный объем (литров). Если величина RSB составляет мене 100, пациент может быть экстубирован, при этом вероятность перевода на самостоятельное дыхание без осложнений составляет 80 - 95 %. При величине RSB > 120 пациенту понадобится продолжение респираторной поддержки. При отсутствии отрицательной динамики  со стороны общего состояния больного, гемодинамики и кислородной емкости крови, внешней вентиляции, легочной механики можно говорить о его готовности к  отлучению от респиратора. В случаи сомнений решение принимается в пользу продолжения респираторной поддержки.  Проводится «тест спонтанного дыхания»  через эндотрахеальную или трахеостомическую  трубку - периодическое отсоединение пациента от аппарата. Сохранение субъективного комфорта, отсутствие беспокойства и снижение SpO2  в течение 30 мин. свидетельствует о готовности пациента к самостоятельному дыханию. После перевода на полностью самостоятельное дыхание пациент нуждается в тщательном мониторинге в течение 24 часов.

Источник:  Ипполитов В.А., Табаев Р. Г.

Возврат к списку

1


Ближайшие мероприятия

&times;
&times;