1 Диагностическая тактика у больных с метастазами злокачественных опухолей без установленной первичной опухоли | Медицина Российской Федерации
Диагностическая тактика у больных с метастазами злокачественных опухолей без установленной первичной опухоли 17.03.2013

Диагностическая тактика у больных с метастазами злокачественных опухолей без установленной первичной опухоли

Цель работы: определить наиболее оптимальную схему лечебно-диагностических мероприятий при метастазах рака из невыявленного первичного очага.

Методы и результаты: Понятие «метастаз рака без выявленного первичного очага (ВПО) (син.: «метастаз рака с неизвестным первичным очагом», «метастаз рака из не выявленного первичного очага» - сапсег ofunknown primar, unknown рrimагу сапсег или occu1t сапсег) появилось в 1970-х г. прошлого столетия. Оно использовалось для характеристики пациентов с наличием гистологически подтвержденных метастазов рака, у которых подробное клиническое обследование не позволяло выявить источник метастазирования. В настоящее время спектр диагностических процедур для выявления первичного очага существенно расширился и включает такие методы, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопические методики, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), что тем не менее, не позволило решить проблему. Стандартная схема обследования пациентов этой группы не разработана. Поэтому корректнее метастазы без ВПО мож­но определить как метастазы злокачественной опухоли, локализация которой к моменту начала лечения не была определена.

По данным различных авторов, такие пациенты составляют от 0,5 до 8% онкологических больных, обратившихся за медицинской помощью, причем среди мужчин диагноз метастазов злокачественной опухоли без выявленного первич­ного очага встречается несколько чаще, чем среди женщин. Средний возраст составляет 51 год у мужчин и 52 года у женщин. Большинство пациентов в возрасте старше 50 лет.

Больные с метастазами без ВПО представляют чрезвычайно «пеструю» группу как по локализации и распространенности опухолевого процесса, так и по морфологическому строению метастатической опухоли. Для всех злокачествен­ных опухолей, за исключением метастазов без ВПО, характерны терминологическая определенность, наличие общепризнанных классификаций, как отечественных, так и по системе TNM. При метастазах без ВПО аналогичных классификаций нет.

Так как заболевание на первых этапах проявляется метастазами, можно говорить о первично-генерализованном процессе, который к моменту обращения пациента за медицинской помощью выходит за пределы органа. Более кон­кретизированного общепринятого стадирования метастазов злокачественной опухоли без ВПО в настоящее время не существует.

В зависимости от локализации и распространенности метастатического поражения больных делят на группы:

1) изолированное поражение шейных, подмышечных, паховых, медиастинальных, забрюшинных лимфоузлов (еди­ничное или множественное в пределах одного коллектора);
2) изолированное поражение костей, легких, печени, мягких тканей, головного мозга и др. (единичное или множе­ственное);
3) поражение нескольких коллекторов лимфоузлов, сочетанное поражение лимфоузлов и/или органов.

Обследование больных, первым проявлением опухолевого процесса у которых было появление метастазов, является сложной проблемой. Для выработки оптимальной тактики диагностического поиска первичного очага и оценки распространенности опухолевого процесс а необходимо руко­водствоваться знанием путей и закономерностей лимфогенного и гематогенного метастазирования, удельного веса метастазирования различных опухолей в определенный орган, результатов морфологического исследования.

Алгоритм диагностического поиска у больных с метастатическим поражением без ВПО включает четыре этапа:

  1. оценку общего состояния;
  2. оценку распространенности опухолевого поражения;
  3. получение материала для морфологического исследования;
  4. поиск первичного очага.

В процессе обследования пациент проходит все этапы либо одновременно, либо последовательно. Предварительная оценка осуществляется на основании физикального обследования и изучения сопроводительной документации. Больные с проявлениями опухолевого поражения подлежат обследованию на следующем этапе, за исключением инкурабельных пациентов. Следует отметить, что важным фактором в выборе диагностической тактики является общее состояние больного. Очевидно, что пациенту в тяжелом состоянии не имеет смысла проводить обследование в полном объеме, так как в большинстве случаев не приходится надеяться на эффективное лечение, даже если удастся выявить первичную опухоль, - больной не пере несет специфическое лечение, зачастую сопровождающееся выраженной токсичностью. В этой ситуации целесообразна диагностическая программа, включающая только первые три этапа, а в особо тяжелых случаях следует обсудить вопрос о симптоматической терапии без обследования.

На втором этапе после анализа данных Rg органов грудной клетки, УЗИ орга­нов брюшной полости, забрюшинного пространства и мало­го таза, КТ головного мозга оценивает­ся распространенность метастатического поражения. В ходе обследования на данном этапе возможно выявление первич­ной опухоли. В таком случае в последующем проводится со­ответствующее диагнозу лечение и пациент исключается из дальнейшего обследования.

На третьем этапе идентифицируется гистогенетическая принадлежность опухоли путем морфологического исследо­вания материала, полученного при пункции или биопсии опухоли. Пациенты распределяются на группы:

- нет признаков злокачественного роста;
- метастазы рака;
-лимфома;
- метастазы меланомы;
- метастазы злокачественной опухоли без уточнения гистогенеза.

Морфологическое исследование является наиболее зна­чимым и должно выполняться как можно раньше. Получен­ные данные позволяют подтвердить наличие опухолевого поражения, определить гистогенез новообразования, а ино­гда и наиболее вероятную локализацию первичной опухоли, что может значительно облегчить поиск первичного очага и сокращает количество диагностических манипуляций.

К сожалению, до настоящего времени отсутствует обще­принятая гистологическая классификация метастазов без ВПО, аналогичная классификациям ВОЗ для солидных опу­холей. В Европе наиболее применяемы рекомендации Евро­пейского общества медицинской онкологии (ESMO, 2004), которое предлагает подразделять все метастазы без ВПО на следующие группы:

- высоко- и умеренно-дифференuированная аденокацинома;
- плоскоклеточный рак;
- нейроэндокринный рак;
- низкодифференцированный рак;
- недифференцированная опухоль.

Получение материала для морфологического исследования не представляет трудности при поражении периферических лимфоузлов.
При изолированном метастазировании в подмышечные лимфатические узлы наряду с гистологическим исследованием целесообразно изучение рецепторного статуса опухолевой ткани, так как при этой локализации пер­вичный очаг в 60-80% случаев выявляется в молочной железе. Если опухоль положительна по рецепторам эстрогенов и/или прогестерона, специальное лечение может быть дополнено гормонотерапией. В случае поражения медиастинальных или забрюшинных лимфоузлов выполняется чре­скожная пункция под контролем УЗИ. Если материала для всестороннего гистологического исследования недо­статочно, может обсуждаться вопрос о торакоскопии или ла­пароскопии с биопсией. Аналогичная тактика оправдана и при поражении органов грудной и брюшной полостей, плев­ры, брюшины, органов и тканей забрюшинного пространст­ва. Если метастазы локализуются в костях, последовательность диагностических процедур такова: пункция  > трепанобиопсия> открытая биопсия пораженной кости. На четвертом этапе осуществляется поиск первичной опухоли в соответствии с гистологической структурой метастазов и распространенностью поражения. Эти два фактора существенно влияют на индивидуальную программу обследования конкретного пациента. Результаты морфологического исследования, включая иммуногистохимическое исследование, зачастую позволяют предположить локализацию первичной опухоли, однако далеко не всегда удается ее обнаружить.

При поражении шейно- надключичных лимфоузлов про­водятся эпифарингоскопия, бронхоскопия, сцинтиграфия щитовидной железы, ФЭГДС, ММГ.

Если метастазы локализуются в подмышечных лимфоузлах, необходимо тщательное обследование молочных желез (маммография), кожных покровов верхней конечности на предмет пигментных образований, органов грудной клетки (бронхоскопия, КТ), ФЭГДС.

При поражении паховых лимфоузлов особое внимание следует обратить на состояние кожных покровов нижних ко­нечностей, органов малого таза и брюшной полости (КТ, ко­лоноскопия, цистоскопия, гистероскопия, ФЭГДС).

В случае выявления метастатического поражения легких следует иметь в виду гематогенный путь метастазирования, поэтому поиск первичного очага должен включать обследо­вание большинства органов и тканей: маммографию, эпифа­рингоскопию, бронхоскопию, радиоизотопное исследова­ние щитовидной железы, эзофагогастроскопию, колоноско­пию, КТ органов малого таза, поджелудочной железы, почек, надпочечников, печени. Такое же обследование следует про­водить и при поражении печени и головного мозга.

Если первым проявлением заболевания являются мета­стазы в кости, необходимо сцинтиграфическое исследование скелета с последующей рентгенографией пораженных кос­тей с целью определения распространенности процесса. При поиске первичного очага в первую очередь следует обратить внимание на обследование молочных желез, предстательной железы, почек. Также должны быть выполнены бронхоско­пия, эзофагогастроскопия, КТ органов малого таза, брюш­ной полости и забрюшинного пространства.

В яичники чаще метастазируют опухоли желудка, молоч­ной железы, толстой кишки, что необходимо иметь в виду при обследовании.

В ряде' случаев большую помощь в поиске первичного очага оказывает определение опухолевых маркеров в сыворотке крови. Наиболее специфичными из них являются ПСА, СА-125.

При выявлении первичного очага проводится соответствующее диагнозу лечение. Если первичная опухоль не выявлена, лечение заключается в сочетании химиотерапии с луче­вым воздействием и в случаях, когда это возможно, в удале­нии метастазов.

В дальнейшем пациенты с метастазами без ВПО подлежат динамическому наблюдению, в процессе которого возможно выявление первичной опухоли.

Учитывая, что все больные в группе с синхронным поражением органов и/или систем расцениваются как пациенты с диссеминированным процессом, выявление первичного очага, за редким исключением, не позволяет надеяться на существенное улучшение результатов специального лечения. Поэтому диагностические мероприятия, направленные на выявление первичного очага в этой группе, не должны превращаться в самоцель. План обследования должен включать лишь те исследования, которые позволяют выявить первич­ный очаг на основании локализации метастазов и их предполагаемой гистогенетической принадлежности.

Поскольку первичный очаг остается неизвестным, любое проведенное лечение можно обозначить «радикальным» только условно. Поэтому выбор лечебной тактики у данной категории больных представляет собой проблему, разрешаемую в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Лечебная тактика определяется в первую очередь с учетом общего состояния больного, локализации метастазов, распространенности опухолевого процесса, морфологического строения метастатической опухоли, предполагаемой локали­зации первичного очага. Доказано, что средняя продолжительность жизни пациентов, получавших специальное лечение, достоверно выше, чем у лиц, лечение которых ограни­чилось симптоматической терапией.

Группа пациентов с множественным поражением органов, тканей и лимфоузлов является наименее благоприятной в плане возможностей эффективного лечебного воздействия. Как правило, специальное лечение заключается в химиоте­рапии в сочетании с лечением гормонами, дополняемой паллиативной дистанционной гамма-терапией на пораженные области для обезболивания или временного улучшения функции органов путем уменьшения массы метастазов.

Прогноз у пациентов с метастазами злокачественной опухоли без выявленного первичного очага не всегда неблагоприятный. Лучшие результаты 5-летней выжи­ваемости отмечены у больных с изолированными метастазами в паховых, подмышечных, шейных лимфоузлах, получавших специальное лечение. Выживаемость выше у больных с изолиро­ванными метастазами, нежели в группе пациентов с множественными метастазами в лимфоузлах и сочетанным поражением лимфоузлов и/или органов. Наилучшие результаты 5-летней выживаемости отмечаются в группе больных с метастазами плоскоклеточного рака, внегонадными герминогенными опухолями, наихудшие - в группе больных с метастазами аденокарциномы и светлоклеточного рака.


Источник:  Вуль О.А., Вуль М.М.

Возврат к списку

1


Ближайшие мероприятия

×
×