1 Лечение хронического панкреатита по материалам 9-го хирургического отделения МУЗ «Городская больница №1» | Медицина Российской Федерации
Лечение хронического панкреатита по материалам 9-го хирургического отделения МУЗ «Городская больница №1» 13.03.2013

Лечение хронического панкреатита по материалам 9-го хирургического отделения МУЗ «Городская больница №1»

В последние годы отмечается неуклонный рост количества больных с хроническим панкреатитом. При этом, встречаются тяжелые формы, проявляющиеся выраженным болевым синдромом, кахексией, экзо и эндокринной недостаточностью, диспепсическими расстройствами, нарушениями белкового и электролитного обменов. Патоморфология этих форм заключается в прогрессирующем фиброзировании паренхимы поджелудочной железы, развитием склероза, обструкцией вирсунгова протока и образованию в нем конкрементов. У таких больных, после многократного лечения в терапевтических стационарах, возникают показания к оперативному лечению.

Хирургическое лечение обычно не может в полной мере устранить уже наступившее поражение поджелудочной железы. По мнению M. Buchler и H. Beger (1989), в настоящее время оперативное лечение хронического панкреатита реально может быть направлено на достижение следующих целей: 1) устранение болевого синдрома; 2) лечение осложнений панкреатита; 3) возможное сохранение функции поджелудочной железы и ее островкового аппарата.

При первичном алкогольном панкреатите объектом вмешательства является сама поджелудочная железа. Наиболее распространены 3 вида операций: 1)панкреатоеюностомия- при наличии дилатации вирсунгова протока; 2) дистальная резекция ПЖ- при выраженных изменениях хвоста и тела ПЖ; 3) резекция головки ПЖ- при «головчатой» форме ХП [6].

 Первые два вида операций хорошо изучены, успешно применяются многими хирургами. Резекция головки ПЖ- гораздо более сложная операция. В настоящее время используются как панкреатодуоденальные резекции, так и дуоденосохраняющие операции. Причем в нашей стране по результатам опроса в ведущих хирургических клиниках доминирует ПДР, которая является трудной как для хирурга, так и для пациента, сопровождается большим числом послеоперационных осложнений, неудовлетворительных отдаленных результатов. С этой точки зрения привлекают внимание методики дуоденосохраняющих операций- различные варианты резекции головки ПЖ.

Сообщения о применении изолированных резекций головки ПЖ появились еще в 1985г. [7]. Однако выполнение этой операции по оригинальной методике является не менее сложной технической задачей, чем ПДР. Благодаря работам зарубежных авторов (Frey, Warren, Gloor, Friess, Buchler и др.) в методику операции были привнесены существенные изменения. Модифицированная к настоящем времени операция Фрея ни по сути, ни фактически не отличается от бернской модификации операции Бегера: в обоих случаях выполняется субтотальная резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и перешейка поджелудочной железы [3]. При этом в 25% случаях происходит вскрытие общего желчного протока и накладывается холедохопанкреатостома [4]. Схема представлена на рис. 1(взят из статьи Егорова В.И. Однорядный непрерывный шов в хирургии хронического панкреатита. Хирургия 2007; №8; с.21-23).

В отделении на протяжении нескольких лет выполнялись операции, направленные на дренирование протоковой системы при дилатации вирсунгова протока и дистальные резекции при выраженных изменениях в теле и хвосте. При головчатом варианте ХП (псевдотуморозном) в основном ограничивались наложением билиодигестивных соустьев для ликвидации механической желтухи.

Основные виды операций, произведенные в 9 хирургическом отделении в период  с 2005 по 2007 г.г.
представлены в таблице 1 (без учета пациентов, оперированных по поводу кистозных поражений без дренирования протоковой системы поджелудочной железы).


Виды операций

Кол-во больных

Панкреатико-энтероанастомоз по Puestow-2

4

Операция Puestow-1

2

Бернский вариант операции Бегера- Фрея

1

Всего          

7

Осложнений в послеоперационном периоде не было. Анализ данных литературы, положительный опыт выполнения операций на поджелудочной железе позволили подойти к решению задач у больных с поражением головки ПЖ в сочетании с  дилатацией вирсунгова протока,  панкреатолитиазом., холедохолитиазом.

Приводим клинический пример: Больной О. 46 лет поступил в 9 х. о. 02.10.2007 в экстренном порядке с жалобами на сильные боли в эпигастрии, обеих подреберьях, тошноту, слабость, похудание на 25 кг. Болен в течение 6 месяцев с апреля 2007г. За медицинской помощью не обращался. Заболевание развилось на фоне злоупотребления алкоголем. Астенического телосложения, умерено бледен, снижен тургор кожи. Пальпаторно болезненность в эпигастрии, опухолевидные образования не определяются. В анализах повышение амилазы крови, уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы. Амилаза- 116, щелочная фосфатаза- 1491, билирубин- 15,9 По УЗИ- увеличение размеров всех отделов поджелудочной железы, (60*43*35) расширение вирсунгова протока до 8,3 мм, определяются множественные конкременты в проекции вирсунгова протока и паренхимы поджелудочной железы. Признаки билиарной гипертензии- расширение внутрипеченочных протоков до 0,4 см, расширение холедоха 1,1см, в дистальном отделе холедоха определяются 2 конкремента 0,8- 0,4см. На ЭРХПГ- расширенные внепеченочные и внутрипеченочные протоки, вирсунгов проток не контрастируется. В связи с выраженным болевым синдромом последние 7 дней до операции получал наркотические анальгетики.

После предоперационной подготовки 17.10.2007 произведена операция: Холецистэктомия, холедохолитотомия с интраоперационной холедохоскопией. Резекция головки поджелудочной железы, холедохопанкреатостомия, продольная панкреатоеюностомия с выключенной по Ру петлей тонкой кишки(модифицированная операция Бегера- Фрея),  наружный дренаж холедоха.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 12-е сутки выполнена фистулография- контраст через холедохопанкреатостому беспрепятственно поступает в зону панкреатоеюноанастомоза, размером до 14 см., и далее в отводящую тонкую кишку. Дренаж удален, выписан в удовлетворительном состоянии на 15- е сутки после операции. Осмотрен через 3 месяца - соблюдает диету по 5 столу, признаков нарушения углеводного обмена нет, прибавил в весе 5 кг.  Конечно же, положительный результат выполнения всего одной операции не позволяет сделать окончательных выводов. Однако первое впечатление подтверждает мнение многих авторов о том, что эта методика значительно проще и безопаснее чем ПДР, вместе с тем позволяет решить все задачи при хирургическом лечении хронического панкреатита, и может применяться в условиях  городской больницы. 

.

Источник:  С.А. Бурденко, В.М. Сидоров, Д. А. Федорченко

Возврат к списку

1


Ближайшие мероприятия

×
×