1 Анализ причин смерти новорождённых и детей первого года жизни в условиях Крайнего Севера в период с 1990 по 2007 год | Медицина Российской Федерации
Анализ причин смерти новорождённых и детей первого года жизни в условиях Крайнего Севера в период с 1990 по 2007 год 20.02.2013

Анализ причин смерти новорождённых и детей первого года жизни в условиях Крайнего Севера в период с 1990 по 2007 год

В своей практической работе судебно-медицинским экспертам-танатологам время от времени приходится решать экспертные вопросы, связанные с установлением причины смерти и некоторых других аспектов  при исследовании трупов новорождённых и детей грудного возраста (обычно первого года жизни).

Детская смертность, к счастью, не является глобальной проблемой судебной медицины – как в силу относительной немногочисленности случаев, так и редкости среди них случаев смерти в результате различных видов криминальных воздействий, интересующих судебно-следственные органы. Поводом для направления на судебно-медицинское исследование трупов детей является их внезапная смерть вне лечебных учреждений (как правило, на дому) – то есть неожиданное для окружающих наступление смертельного исхода на фоне видимого клинического благополучия. В подавляющем большинстве подобные случаи смерти грудных детей являются одной из составляющих обычной рутинной работы эксперта-танатолога, не привлекая его особенного внимания и стремления детально разобраться в аспектах пато- и танатогенеза данного конкретного случая, и интересуют разве что статистические отделы педиатрической службы.

Кроме того, рядовой эксперт-танатолог, не являясь по сути своей детским патоморфологом и слабо представляющий себе особенности пато- и танатогенеза в детском возрасте, ориентируется исключительно на поиск признаков смертельных телесных повреждений или на «патологию взрослого», ожидая обнаружить при вскрытии выраженные или обширные изменения, характерные  для предшествующего продолжительного заболевания. Отсутствие проявлений смертельной механической травмы, макроскопически видимых признаков механической асфиксии (странгуляционная борозда, инородные тела в просвете дыхательных путей), а также пороков развития, воспалительного процесса или некроза порой ставит его в тупик. И эксперт вынужден обращаться к «диагностической помойке», включающей две универсальных причины смерти – «синдром внезапной смерти грудного ребёнка» и «механическая асфиксия от закрытия отверстий носа и рта (телом или молочной железой матери)». Либо умышленно или неумышленно подтасовывать факты, выдавая наличие инородных тел (пищевых масс) в верхних дыхательных путях за обтурационную асфиксию.

В случае смерти грудных детей для установления причины смерти при вскрытии необходимо проводить более тщательные исследования, чем те, которые обычно проводятся у взрослых. Под этим следует понимать и недопустимость вскрытия трупа санитаром по стандартной схеме. Однако далеко не все эксперты – в силу недостаточной профессиональной подготовки или в результате естественного психологического барьера – способны провести вскрытие трупа ребёнка самостоятельно, с послойным исследованием мягких тканей лица, выделением и исследованием позвоночного столба.

Индивидуальный подход необходим не только для методики самого вскрытия, но также и к дальнейшим гистологическим, вирусологическим, бактериологическим, серологическим или даже химико-токсикологическим исследованиям. Бактериологические, вирусологические, серологические исследования далеко не всегда возможны в судебно-медицинской практике ввиду их осуществления в других учреждениях здравоохранения, и не всегда информативны вследствие неправильного забора материала, в том числе забора материала спустя несколько дней после наступления смерти, что исключает возможность обнаружения живых микроорганизмов. Поэтому наиболее доступным и информативным является судебно-гистологическое исследование и, в меньшей степени, судебно-химическое исследование. Желательно также, чтобы судебно-гистологическое исследование проводилось экспертом, непосредственно вскрывавшим труп, способным сопоставить результаты макро- и микроскопического исследования, и сделать правильные выводы.  г. Норильске за период с 1990 года по 2005 год было исследовано 175 трупов новорождённых и детей первого года жизни. Причины смерти указаны в таблице № 1 (приложение).
Из них от внешних причин погиб 81 ребёнок (46,2%), от заболеваний умерло 85 (48,6%), и в 9 случаях причина смерти не была установлена (5,2%), что указано в таблице 2.
Таблица 2. Распределение причин смерти по категории


Регион

Насильственная
смерть

Ненасильственная
смерть

Причина смерти
не установлена

Абс. цифры

%

Абс. цифры

%

Абс. цифры

%

Норильск

81

46,2%

85

48,6%

9

5,2%

Обращало на себя внимание, что при практически равном соотношении показателей насильственной и ненасильственной смерти, среди причин смерти доминироли всего четыре нозологические формы:

  • Синдром внезапной смерти грудного ребёнка – 27 случаев (15,5%).
  • Механическая асфиксия в результате аспирации пищевых масс - 33 случая (18,9%).
  • Механическая асфиксия в результате закрытия отверстий рта и носа мягким предметом – 5 случаев (2,9%).
  • Внутриутробная смерть (мертворождённый) – 24 случая (13,7%).

Таким образом, три указанные нозологические формы в сумме занимали в г. Норильске  51%  от всех диагнозов, выставленных по данным судебно-медицинских исследований трупов.

  • Данные диагнозы ставились, как правило, у секционного стола – на основании обнаружения пищи в верхних дыхательных путях (аспирация), по данным анамнеза – если ребёнок был обнаружен в своей постели (синдром внезапной смерти), или спал в постели с матерью (асфиксия от закрытия отверстий рта и носа мягким предметом). Для подтверждения данных диагнозов, как правило, не использовались дополнительные методы исследования.

Обоснованием для диагноза «Синдром внезапной смерти грудного ребёнка» в ряде случаев являлось субъективное увеличение вилочковой железы, «на 2/3 или полностью прикрывающей средостение», но которую никто не измерял и тем более не взвешивал. Этот вывод соответствует устаревшим представлениям о «Status thymico-lymaphaticus», популярным в конце XIX – начале XX века, когда причиной «синдрома внезапной детской смерти» считали сердечную недостаточность вследствие механического давления тимуса на органы средостения, и аутоинтоксикацию в связи с перевозбудимостью нервной системы и патологическим влиянием тимуса на сердце. В настоящее так называемая «тимусная смерть», или status thymico-lymphaticus ведущими патофизиологами и патологоанатомами в расчёт больше не принимается в связи с полной несостоятельностью указанной теории (Х.
Альтхофф), но по инерции продолжает фигурировать в экспертных заключениях в качестве объективного доказательства. Интересно, что приводимые некоторыми отечественными авторами данные о том, что «синдром внезапной детской смерти» составляет до 30-35% от всех причин детской смертности, основаны … на статистике судебно-медицинской экспертизы!

Аспирация пищевых масс подтверждалась макроскопически видимыми в дыхательных путях белыми массами, похожими на пищевые. При этом в некоторых случаях пищевые массы постоянно обнаруживались в трахее и бронхах, но почему-то отсутствовали в пищеводе и желудке. А в одном случае (не учтённом нами по возрастным показателям) смерть в результате аспирации пищевых масс была констатирована у шестилетнего ребёнка.

Современные научные представления говорят о том, что аспирацию инородных тел (пищевых масс) вызывает первичное заболевание, влекущее за собой рвоту и активное вдыхание рвотных масс внутрь периферичских отделов бронхиального дерева. У здоровых и даже нетяжело больных детей не может произойти аспирации содержимого желудка или рвотной массы. Этого также не может случиться и во сне. Следовательно, аспирация является признаком тяжёлого расстройства центральной нервной системы. В таком случае полностью исчезают рефлекторный акт глотания и рвотный рефлекс, которые относятся к врождённым и наиболее надёжным рефлексам. Аспирация содержимого желудка обычно представляет собой терминальную фазу инфекции верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта, которые часто приводят к быстрому отёку мозга и возникающему в результате тяжёлому поражению центральной нервной системы (Х. Альтхофф).

Асфиксия от закрытия отверстий носа и рта мягким предметом, или так называемое «присыпание», не подтверждалась вообще ничем, кроме анамнестических данных о нахождении ребёнка в одной постели с матерью (в 2-х случаях – с отцом). Обращало на себя внимание и большое количество случаев «внутриутробной смерти» - 35 (13,5% от общего количества трупов). Этот диагноз выставлялся во всех без исключения случаях обнаружения трупов неизвестных младенцев, на основании отрицательных результатов плавательной пробы Галена. При этом следует отметить, что большинство трупов были обнаружены в промёрзшем состоянии после таяния снега и отрицательный результат плавательной пробы при недостаточном оттаивании трупа вызывает сомнение.

На наш взгляд, причиной преобладания подобных диагнозов являлось их абсолютное «удобство» с точки зрения статистических отделов педиатрической службы и правоохранительных органов. Данные диагнозы ни к чему не обязывают, поскольку не выявляют виновных и не влекут за собой никакой ответственности, но также могут быть обусловлены прямым или косвенным административным давлением. Однако они ведут к искажению судебно-медицинской статистики и к необоснованно высоким показателям насильственной смерти, как это видно в приведённых таблицах №№ 4 и 5.

Наш собственный опыт практической работы в Норильском городском морфологическом центре (с 01.01.2004 года Норильское городское судебно-медицинское отделение КГУЗ ККБСМЭ) в 2003-2005 годах показал, что при правильном подходе к исследованию трупов детей раннего периода жизни, сочетающемся с гистологическим исследованием аутопсийного материала самим вскрывающим экспертом, можно свести до минимума шаблонные диагнозы, которые ранее занимали ведущее место в статистике детской смертности. Результаты морфологических исследований говорят о превалировании среди причин внезапной смерти детей острых вирусных или бактериальных, а также сочетанных вирусно-бактериальных инфекций. Субъективное «увеличение» тимуса, как правило, отражает естественный физиологический процесс становления иммунитета в первом полугодии жизни (на которое приходится абсолютное большинство всех случаев скоропостижной смерти детей), и не имеет серьёзного диагностического значения, отражая лишь острые инволютивные процессы разной глубины, характерные как раз для острой декомпенсации системы иммунитета под влиянием инфекционных агентов. Что же касается механической асфиксии, то в 2004-2005 годах не было диагностировано ни одного случая смерти от аспирации пищевых масс.

Ещё более улучшилась ситуация в 2006-2007 годах, когда в каждом случае аутопсии детей первого года жизни стало проводиться вирусологическое и (реже) бактериологическое исследование. Так, в 2006 году в Норильском городском судебно-медицинском отделении были исследованы трупы 9 младенцев. По результатам вирусологического исследования, подтверждённого данными микроскопии в 8 случаях был выставлен диагноз «Вирусная микст-инфекция». Среди возбудителей заболевания преобладали Грипп А и Б и аденовирус, которые в разных случаях сочетались с вирусом простого герпеса, парагриппа и респираторно-синцитиального вируса. В 1-м случае была диагностирована врождённая бактериальная инфекция, установить возбудитель которой не представилось возможным.

Следует отметить, что в связи с улучшением посмертной (к сожалению!) диагностики вирусных инфекций значительно изменилось отношение к ним специалистов педиатрической службы, серьёзно оценивших опасность вирусных инфекций в раннем детском возрасте и их возможных последствий. Так, уже в следующем, 2007 году, острая вирусная микст-инфекция была выявлена при исследовании всего в 2 из 5 случаев смерти грудных детей (2 других случая – острая ЧМТ, ещё в одном случае исследование пока не завершено). Это свидетельствует об улучшении лечебно-профилавтических мероприятий, росте профессионального уровня специалистов педиатрической службы.
.


Источник:  К.В. Кошак Норильское городское отделение КГУЗ «Красноярское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы»

Возврат к списку

1


Ближайшие мероприятия

×
×