К ИСТОРИИ ХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА СРЕДНЕМ УРАЛЕ

12.02.2015
К ИСТОРИИ ХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА СРЕДНЕМ УРАЛЕ

К ИСТОРИИ ХИРУРГИИ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА СРЕДНЕМ УРАЛЕ

Первая операция по выключению аневризмы мозговых сосудов из кровотока в клинике нервных болезней и нейрохирургии Свердловского государственного медицинского института (Уральской государственной медицинской академии) была выполнена в 1969 году. Событие это произошло в бывшем здании госпиталя Ветеранов войн, которое находилось на улице 9 января (сегодня улица им. Б. Ельцина). 2009 год в некотором роде юбилейный, поскольку прошло 40 лет с момента проведения данной операции автором настоящей статьи. Поэтому представляется целесообразным рассказать о том, как была выполнена первая операция и к каким достижениям пришла клиника в этом разделе нейрохирургии.

Опасность аневризм мозговых сосудов заключается в том, что они, являясь врожденной патологией сосудов мозга, могут себя никак не проявлять и, казалось бы, ничто не предвещает трагедии. А трагедия к человеку приходит в виде внезапно возникшего внутричерепного кровоизлияния, чаще всего под оболочки головного мозга, с развитием очень тяжелого состояния больного. Даже при сегодняшних возможностях оказания нейрореанимационной помощи, к сожалению, далеко не всех больных удается спасти. Разрыв аневризмы мозгового сосуда оборвал жизнь талантливейшего актера Андрея Миронова. Это не является секретом и подробно описано Александром Ширвиндтом в книге воспоминаний об Андрее Миронове. Роковой миг наступил на сцене во время спектакля. Автор статьи об обстоятельствах гибели Андрея Миронова узнал из рассказа руководителя отдела нейрохирургии института неврологии АМН СССР профессора Эдуарда Канделя, который был дружен с Мироновым. Оказывается, актер уже ранее переносил кровоизлияние, но оно не было распознано. Случилось это не в столице. Заболевание трактовалось как менингит. Осознание этой ошибки усиливает горечь потери, поскольку своевременно произведенная операция могла бы не только спасти жизнь, но и «вернуть» актера к профессиональной деятельности. Второе кровоизлияние оказалось роковым.
Есть основание предполагать, что от разрыва аневризмы мозговых сосудов умер талантливый полководец генерал Михаил Дмитриевич Скобелев (1843 — 1882), герой Русско-Турецкой войны 1877—1878 годов, отличившийся в баталиях под Плевной и Шипке и во многих других сражениях. Смерть настигла генерала в возрасте 38 лет, но не в бою, а в мирное время, когда он оставил военные дела.
Залогом к успешному лечению аневризм мозговых сосудов является правильная и своевременная диагностика и прежде всего, понимание того факта, что так называемые субарахноидальные кровоизлияния (кровоизлияния под оболочки головного мозга) как раз и являются следствием разрыва аневризмы — мешковидного выпячивания стенки артерии, слабым местом в котором является дно, где происходят разрывы. Та часть аневризмы, которая непосредственно исходит из сосудистой стенки, называется шейкой. Она достаточно прочна и может быть использована для выключения аневризмы, например, путем наложения клипсы — микрососудистого зажима.
Шестидесятые годы нашей клиники характеризуются бурным наступлением на сосудистую патологию головного мозга. В 1962 году по инициативе профессора Д.Г. Шефера впервые в нашей стране были созданы специализированные неврологические бригады скорой медицинской помощи (инсульт-бригады). Значение этих бригад трудно переоценить в вопросах ранней диагностики инсульта и раннего дифференцированного лечения. Именно создание инсультных бригад явилось прологом к хирургическому лечению многих видов сосудистой патологии мозга, чем может наша клиника заслуженно гордиться.
Однако, вглядываясь в прошлое, мы видим, что как раз с диагностикой аневризм дело обстояло неважно. На то были определенные причины — сосудистая хирургия была молодым разделом нейрохирургии в СССР. Лишь в единичных учреждениях огромной страны приступили к освоению этого непростого дела. Назову лишь некоторые имена: Э.И. Злотник (Минск), А.Н. Коновалов, Ю.М. Филатов, Э.И. Кандель (Москва), Б.М. Никифоров (Ленинград). Это знаменитые нейрохирурги, ученые, являющиеся гордостью отечественной медицины, в последующем будут удостоены Государственной премии за работу над этой проблемой.
В то время к нам пришло понимание необходимости активного выявления аневризм у больных, перенесших внутричерепные кровоизлияния. Сделать это можно было только методом ангиографии, при которой получалось изображение сосудов мозга. Этот метод был хорошо развит в нашей клинике и по применению его с диагностической целью были написаны даже две диссертации. Одна из них принадлежала Л.Н. Нестерову (1961г.), ассистенту кафедры. После защиты докторской диссертации Лев Николаевич уехал в Куйбышев (Самару), где возглавил кафедру, стал Заслуженным деятелем науки РФ, Лауреатом Государственной премии. К великому сожалению жизнь этого замечательного человека трагически оборвалась в возрасте 58 лет в 1990 году. Автором второй диссертации по ангиографии был Анатолий Степанович Стариков (1966г.), который, как и Л.Н. Нестеров в последующем стал доктором наук, уехал в Рязань, где возглавил кафедру и успешно трудится до настоящего времени. Недавно ему присвоено почетное звание «Заслуженный деятель науки РФ».
В то время ангиографические исследования производили сами нейрохирурги. Задача персонала рентген-кабинета, где выполнялись эти исследования, заключалась в том, чтобы получить качественные снимки и квалифицированно их описать. Автору настоящей статьи также пришлось освоить методику ангиографии и даже удалось изготовить автоматический инъектор рентгеноконтрастного вещества, что позволило уберечь медицинский персонал от рентгеновского излучения.
Первая операция по поводу аневризмы сосудов головного мозга была выполнена в нашей клинике в 1969 году. Вот как это произошло. В клинику была госпитализирована пациентка Ш., 53 лет. Она перенесла субарахноидальное кровоизлияние, в результате которого произошло поражение глазо-двигательного нерва. И хотя такое сочетание почти в 100% случаев указывает на наличие аневризмы внутренней сонной артерии, мнения врачей о природе заболевания не были единодушными. В итоге профессор Д.Г. Шефер настоял на проведении больной ангиографии и поручил мне выполнить это исследование. Ангиография, как предполагалось большинством врачей, показала наличие аневризмы, и встал вопрос о необходимости проведения операции.
Была сформирована операционная бригада: хирург, автор настоящей статьи, ассистент К.Г. Галл, анестезиолог А.И. Александровский. Груз ответственности был колоссальный, если принять во внимание, что такая операция в клинике выполнялась впервые. Хирургический опыт у автора был явно небольшим (стаж работы после института — всего 4 года). За плечами 2 года ординатуры и 2 года аспирантуры. Но благодаря постоянному стремлению оперировать — освоил многие хирургические вмешательства, в том числе подходы к основанию мозга. Кириена Георгиевна Галл заведовала нейрохирургическим отделением и имела достаточно большой опыт. Это, конечно, было очень важным в данной ситуации. Кроме того, её участие обеспечивало нам большую моральную поддержку. Александр Идальевич Александровский имел врачебный стаж 5 лет, прошел подготовку по анестезиологии и реаниматологии в институте нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
Перед операцией мы оговорили наши действия в случае возникновения какой-либо критической ситуации, например, кровотечения; обеспечили большой запас крови, подготовили необходимые инструменты, в том числе, самодельную бинокулярную лупу, дающую2-кратное увеличение. В целом операция прошла успешно, нам удалось обнаружить аневризму, выделить и клипировать ее шейку. Правда в ходе операции была ситуация, которая заставила нас поволноваться. Тогда практиковалась методика пережатия сонной артерии на шее в момент, когда осуществлялось клипирование шейки аневризмы. Расчёт был на то, что пережатие артерии уменьшит давление крови в аневризме и, следовательно, уменьшит риск ее разрыва при клипировании. Так мы и поступили, попросив анестезиолога пережать сонную артерию, выполнив при этом клипирование. Но когда прекратили пережатие артерии, мы с ужасом заметили, что бранши клипсы размыкаются, и она медленно соскальзывает с аневризмы. Казалось, разрыв аневризмы неизбежен, но этого, к счастью для пациентки и нас, не произошло. Повторное клипирование надежно выключило аневризму и ангиографическое исследование, проведенное перед выпиской больной из клиники, подтвердило это. Пациентка выздоровела.
Первую операцию в мире по поводу аневризмы выполнил в Эдинбурге шотландский нейрохирург Норманн Дотт в 1931 году. Он оперировал пациента в возрасте 53 лет, который трижды перенес внутричерепное кровоизлияние. Дотт укутал аневризму мышцей, что привело к укреплению ее стенки, предотвратив новые кровоизлияния. Пациент прожил до 1942 года с хорошим качеством жизни и умер от тромбоза коронарной артерии.
Первую операцию по выключению аневризмы в Советском Союзе выполнил профессор Э.И.Злотник в Минске в 1958 году. Прооперировав и весьма успешно около 100 пациентов, Э.И. Злотник написал монографию, посвященную этой проблеме. Он возглавлял нейрохирургический отдел белорусского НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии. Мне посчастливилось пройти стажировку в его клинике и в дальнейшем в хирургии аневризм мы придерживались тех принципов, которые пропагандировал профессор Э.И. Злотник. Главными из них были проведение операций в «холодном» периоде кровоизлияния, когда больной переходил в стадию компенсации болезни и обязательное использование хирургической оптики. Э.И. Злотник одним из первых в нашей стране применил операционный микроскоп при нейрохирургических вмешательствах.
Та операция, которую мы выполнили, оказалась не только первой в Екатеринбурге (Свердловске), но и первой на всем азиатском пространстве бывшего Советского союза. Мы только осознали это по прошествии многих лет.
Наверное, в жизни многих людей бывают удивительные совпадения, которые даже могут показаться мистическими. Норманн Дотт оперировал пациента, по профессии учителя, в возрасте 53 лет по поводу аневризмы левой внутренней сонной артерии. Хирург для профилактики разрыва аневризмы укутал ее мышцей. Мы оперировали пациентку, также по профессии учительницу, и тоже с аневризмой внутренней сонной артерии, но аневризма локализовалась с правой стороны. В отличие от операции, которую выполнил Дотт, мы клипировали шейку аневризмы.
Как было уже отмечено, Норманн Дотт был шотландец (гражданин Великобритании). Оказалось, что наша ассистентка при операции Кириена Георгиевна в своей родословной по линии матери имеет английские корни. Ее же отец был потомок князей Голициных, как известно, приближенных к Российским правителям, в том числе к Борису Годунову, Софье, Петру I. В 2006 году автору настоящей статьи удалось побывать в Эдинбургской клинике, в которой была выполнена первая в мире операция по поводу внутричерепной аневризмы. Перед портретом Норманна Дотта я склонил голову и вспомнил добрым словом Кириену Георгиевну Галл. В настоящее время она проживает в Санкт-Петербурге.
Итак, первая операция по выключению аневризмы в нашей клинике прошла успешно. А если бы этого не случилось, возможно, клиника долгие годы не стала бы заниматься такой патологией сосудов мозга. В дальнейшем число операций множилось год от года. Было создано новое направление научно-практической деятельности клиники. К настоящему времени клиника располагает опытом более 5000 операций. Оперативное лечение не только позволило спасти жизнь подавляющему большинству пациентов, но и вернуть их к трудовой деятельности, обеспечив хорошее качество жизни.
В разные годы становления и развития хирургии аневризм мозговых сосудов весомый вклад в эту проблему вносили сотрудники кафедры и клиники нейрохирурги к. м.н. Б.О. Слобин, к.м.н. С.М. Спектор, к.м.н. Заслуженный врач РФ С.А. Суслов, Заслуженный врач РФ В.Г. Лещинский, к.м.н. В.С. Колотвинов, М.В. Герасимов, А.Ю. Шамов, А.В. Митрофанов, А.В. Пыхтеев.
Например, С.М. Спектор внедрил особый, универсальный доступ к аневризмам различной локализации, предусматривающий выполнение трепанации черепа в проекции крыльев основной кости. Внедрение нами такого доступа позволило отказаться от широких трепанаций черепа, сократить время оперативных вмешательств, чему способствовало так же разработка и внедрение корончатых фрез для трепанации черепа. Начиная с 1990 года, все операции выполняются из круглого трепанационного отверстия диаметром 35—40 мм, а в некоторых случаях стало возможным выполнение операций из трепанационного окна диаметром всего 20 мм.
Доступ в области крыльев основной кости получил название птериональный, от слова птерион — крыло. Автором и популяризатором этого доступа является известный нейрохирург профессор Махмуд Гази Ясаргил, признанный человеком XX столетия в номинации «Медицина». Профессор Ясаргил родился в Турции, его нейрохирургическая юность и зрелые годы прошли в Швейцарии, городе Цюрихе. Он является одним из пионеров применения микроскопа и микрохирургической техники в нейрохирургии. Будучи человеком немолодого возраста, он оставил руководство клиникой, но в то же время стал заниматься подвижнической деятельностью, проводя обучающие курсы в различных странах мира и продолжая оперировать больных. Наши нейрохирурги В.С. Колотвинов, А.Ю. Шамов имели возможность прослушать его обучающий курс в Финляндии (2002г.). Автору этой статьи посчастливилось встретить профессора М.Г. Ясаргила на Европейском конгрессе нейрохирургов в Копенгагене (1999г.) и иметь с ним беседу по ряду проблем нейрохирургии.
Нейрохирург В.С. Колотвинов пристально изучал возможности хирургии аневризм из малых трепанационных отверстий, обобщив опыт клиники в своей кандидатской диссертации. Весомый вклад в изучение аневризм внесли и неврологи — д.м.н. М.А. Хинко, д.м.н. Е.Р. Лебедева, д.м.н. проф. Н.Е. Крупина. Были изучены в происхождении и развитии аневризм такие факторы как дисплазия соединительной ткани, артериальная гипертензия, наследственность и др.
Заслуженный врач РФ В.Г. Лещинский очень много сделал по оснащению клиники диагностической аппаратурой, операционной оптикой и микрохирургическими инструментами, что очень способствовало прецизионному выполнению вмешательств при этой патологии. Опыт клиники получил признание, о чем свидетельствует обучение в клинике техники операций нейрохирургов Уфы, Челябинска, Новосибирска, Еревана, Воронежа, Ташкента и других городов России и стран ближнего зарубежья.
Техника операций продолжает совершенствоваться. Сегодня успешно проводятся внутрисосудистые вмешательства, при которых без трепанации черепа путем катетеризации артерий в аневризму вводятся микроспирали, вызывая закрытие полости аневризмы (к.м.н. А.А. Страхов). Опыт клиники по диагностике и лечению аневризм мозговых сосудов обобщен в 4 кандидатских и 1 докторской диссертаций, многочисленных публикациях, в том числе, в одной монографии.
В проблеме лечения аневризм важное значение имеет профилактика осложнений, в частности, спазма мозговых артерий. Это грозное осложнение является ведущей причиной неблагоприятных исходов в остром периоде кровоизлияния. Однако и здесь наметилась положительная тенденция. Своевременное назначение препарата НИМОДИПИН (НИМОТОП) может предотвратить спазм или уменьшить его клинические проявления.
Заканчивая этот медико-исторический очерк, хотелось бы сказать хорошо известные слова: «Для того чтобы пройти путь, необходимо сделать первый шаг». Этот шаг в хирургии аневризм мозговых сосудов в клинике был сделан в 1969 году. Есть еще одно интересное выражение: «Дорогу осилит идущий». Пройден большой путь нашими нейрохирургами в хирургии аневризм, но конца дороги пока не видно, как не виден конец совершенствования того дела, которому ты служишь.
×
×