С 1995 по 2016 гг. в ГБУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер» количество пластических и органосохраняющих операций увеличилось с 25% до 35%. При этом, уменьшается число мастэктомий (операций по удалению молочной железы). По мнению заведующего седьмым онкологическим отделением диспансера онколога-маммолога, хирурга Дмитрия Валерьевича Белых, эта тенденция будет кардинально расти. С 2012 года в ГБУЗ СО «СООД» активно внедряются новые методы диагностики, цель которых – уменьшение объема удаляемых тканей при операциях по поводу рака молочной железы (РМЖ). 

Рак молочной железы составляет порядка 20,8% от всей опухолевой патологии у женщин. По Свердловской области прирост заболеваемости РМЖ с 1995 по 2016 гг. составляет с 50,4 до 79,8 (на 100 тыс. местного населения). Прирост смертности от РМЖ с 1995 по 2016 гг. составляет с 22,9 до 26,8 (на 100 тыс. местного населения). По итогам 2016 года в Свердловской области выявлено 1866 женщин со злокачественными новообразованиями молочных желез. В последние годы увеличивается количество пациенток, у которых заболевание диагностировано на 1-2 стадиях. С 2006 по 2016 гг. больных с 1-2 стадиями увеличилось с 61,2% до 69,7%. 

«Внедрение программ маммографического скрининга с последующим ранним выявлением опухолей неизбежно приводит к пересмотру стандартов хирургического лечения злокачественных опухолей молочных желез в сторону меньшего объема удаления тканей, в том числе регионарных лимфатических узлов, – говорит Д. В. Белых. – То есть, растет тенденция к действительно щадящему и органосохраняющему лечению с последующей медицинской, психологической и социальной реабилитацией больных». 

Злокачественные новообразовании характеризуются как гематогенным, так и лимфатическим метастазированием. Именно склонность опухолей к дессименации по лимфатическим и кровеносным сосудам является основной проблемой в лечении онкологических заболеваний. Подмышечные лимфоузлы получают около 95% оттока лимфы от молочной железы. Состояние подмышечных лимфоузлов является наиболее значимым диагностическим фактором у пациенток, страдающих раком молочных желез. Отток лимфы от молочной железы происходит последовательно, поэтому состояние первого лимфоузла, в который лимфа оттекает непосредственно из опухоли, прогнозирует состояние оставшихся лимфоузлов. Этот первый лимфоузел называют «сторожевым» или «сигнальным». 

Чтобы не удалять лимфатический аппарат из подмышечной впадины без крайней необходимости, современные стандарты предполагают использование биопсии «сторожевого» (сигнального) лимфатического узла. В таком случае удаляются уже не все лимфоузлы единым блоком, а только сигнальный (сторожевой) лимфатический узел – с диагностической целью. В Свердловском областном онкологическом диспансере на базе седьмого онкологического отделения методика биопсии «сторожевого» узла применяется с ноября 2016 года. 

Решение о полном удалении лимфатических узлов в подмышечной впадине принимается врачами только после проведения биопсии «сторожевого» узла – и лишь в том случае, если узел поражен местастазами. Если микрометастазы в сигнальном узле не найдены, дальнейшее расширение объема оперативного вмешательства не приносит пользы и, соответственно, не применяется. В этом случае пациентка выписывается лишь с небольшими рубцами на коже, а не с серьезными послеоперационными изменениями. Для выявления сигнального лимфоузла существует несколько методик. 

Клиническое, ультразвуковое, рентгенологическое исследования подмышечных лимфоузлов является недостаточно информативным (точность метода не превышает 40%). Поэтому в настоящее время для исследования подмышечных лимфоузлов используется либо контрастно-визуальный способ (с применением красителя – синего изосульфана), либо изотоп-ассоциированный метод (с использованием изотопного препарата Nanocoll – радиоактивного коллоида). Синий краситель помогает обнаружить сигнальные лимфоузлы у 80% больных, радиоизотоп – у 89% пациентов. Комбинация этих двух методов обеспечивает до 96% выявляемости «сторожевого» лимфатического узла. 

 

Тотальное удаление всех лимфоузлов в подмышечной впадине вызывает у пациенток ряд серьезных осложнений. В их числе – выраженный отек руки, потеря кожной чувствительности в отдельных зонах, нарушение функций плечевого сустава и общее ухудшение иммунитета. То есть, по сути, происходит послеоперационная инвалидизация. Внедрение методики биопсии «сторожевых» узлов и другие методы органосохраняющих операций позволяют избежать осложнений и сохранить качество жизни у пациенток с прооперированным раком молочных желез.  

«Применение органосохраняющих методов при лечении РМЖ неоценимо в плане медицинской, социальной и психологической реабилитации для пациентки, – говорит Д. В. Белых. – Во-первых, нам важно сохранить лимфатический аппарат в подмышечной зоне, т. е. не удалять его без нужды, во-вторых, сохранить грудь, что крайне важно для женщины в психологическом плане. По статистике нашего диспансера, 10-15 % женщин на начальных стадиях рака молочных желез просто отказываются от оперативного лечения из-за боязни лишиться груди. Такие пациентки затягивают с визитом к онкологу и обращаются к нам уже на последних стадиях РМЖ, когда применение органосохраняющих технологий становится невозможным. Наша цель – убедить женщин не бояться обращаться к врачу как можно раньше, дать им понимание того, что своевременное обращение к онкологу позволит им не только избавиться от рака, но и сохранить красоту и здоровье груди».  

Чтобы увеличить количество органосохраняющих операций при РМЖ, в Свердловском областном онкологическом диспансере активно расширяются показания к предоперационной химиотерапии. Если раньше при первичной диагностике рака груди производилась только тонкоигольная биопсия из опухоли, то сегодня осуществляется трепанобиопсия молочной железы. Это позволяет провести гистологическое и иммуногистохимическое исследование с целью определить вид опухоли и правильно сформировать план комплексной терапии. Например, при условии выявления отдельных биологических видов опухоли, врач может посредством специальных скоб обозначить границы опухоли, после чего провести перед операцией от четырех до восьми курсов химиотерапии. Это позволяет уменьшить опухоль, чтобы произвести органосохраняющее лечение.  

В том случае, если у женщины все же обнаружена достаточно крупная опухоль, в седьмом отделении ГБУЗ СО «СООД» производят подкожную мастэктомию, с сохранением сосково-альвеолярного комплекса. Молочная железа и пораженные метастазами лимфоузлы удаляются, однако кожный покров сохраняется. После удаления опухоли и пораженных лимфоузлов, под тем же наркозом женщине устанавливают грудной имплантат. Таким образом, несмотря на радикальное операционное вмешательство, пациентка выписывается с той же формой груди, что была у нее до операции. Женщина не чувствует себя ущербной, как это случается после полного удаления молочной железы. Это крайне важно для социальной и психологической реабилитации пациентки.

 Развитие современных методов диагностики и лечения рака молочной железы, исключающих калечащие и уродующие тело манипуляции, стало возможным при поддержке руководства Свердловского областного онкологического диспансера. Сотрудники седьмого отделения ГБУЗ СО «СООД» выражают благодарность администрации лечебного учреждения за понимание проблемы и обеспечение диспансера дорогостоящим оборудованием, которое необходимо для проведения биопсии «сторожевого» узла и применения других органосохраняющих оперативных методик лечения рака молочной железы.