1 СИСТЕМА ОМС В ПЕРИОД ЭКОНОМИЧЕСКОГО СПАДА | Медицина Российской Федерации

СИСТЕМА ОМС В ПЕРИОД ЭКОНОМИЧЕСКОГО СПАДА


Финансирование гарантированной Конституцией РФ «бесплатной» медицинской помощи стало непростой задачей в условиях мирового финансового кризиса. И работа страховых медицинских организаций, через которые производится оплата деятельности лечебных учреждений, далеко не всегда близка к идеальной. О том, с какими проблемами сегодня приходится сталкиваться Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования, рассказывает исполнительный директор ТФОМС Свердловской области Юрий Сергеевич Семенов:

image001.jpg

Юрий Сергеевич Семенов Исполнительный директор ТФОМС Свердловской области

На сегодняшний день взаимоотношения между ТФОМС, СМО и больницами выстроены в полном соответствии с действующим законодательством об обязательном медицинском страховании. Фонд аккумулирует средства, которые направляются впоследствии на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам больницами; эти средства по рассчитанному дифференцированному подушевому нормативу направляются в страховые медицинские организации в соответствии с договорами, заключенными между Фондом и каждой страховой компанией; СМО в свою очередь оплачивают оказанную медицинскую помощь лечебным учреждениям.

Помимо собственно перевода средств за проведенное лечение, на СМО возложена функция контроля качества проведенного застрахованному лечения.

— По последнему пункту со стороны Минздрава СО в адрес СМО уже неоднократновысказывались претензии — дескать, страховые компании манкируют своими прямымиобязанностями и проводят экспертизу качества с недостаточным усердием.

— Мы тоже считаем, что страховые медицинские организации должны более активно заниматься этой частью своей работы; однако при этом мы не можем сказать, что все СМО работают недостаточно. Есть страховые медицинские организации, относящиеся к этому вопросу достаточно серьезно: они, в соответствии с договором, заключенным между СМО и больницей, осуществляют экспертизу качества и финансово «наказывают» лечебные учреждения за выявленные в ходе проверок дефекты оказания медицинской помощи. Но в целом я согласен с мнением министра — можно работать и лучше.

— ТФОМС может как?то повлиять на эту ситуацию?

— Мы пытаемся на нее влиять. Каждая страховая компания знает, какой объем медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, следует проэкспертировать. Для поликлиник это одни показатели, для круглосуточных стационаров — другие, для стационарозамещающих отделений — третьи. И страховые медицинские организации отчитываются перед нами по результатам этой работы. Естественно, мы указываем компаниям, которые недорабатывают; но, к сожалению, Фонд не располагает полномочиями применять в случае недостаточной работы СМО какие?то штрафные санкции, за исключением случаев, когда страховщики полностью отказываются от экспертизы. К счастью, у нас таких компаний нет.

— Страхование по территориальному принципу — больницы определенного района заключают договора с конкретнымистраховыми компаниями и не принимают пациентов с «чужими» полисами. Как решается эта проблема?

— Здесь две проблемы. Во-первых, полис ОМС является документом, подтверждающим, что в отношении застрахованного заключен договор обязательного медицинского страхования, и страховые взносы уплачены. Этот полис действует на всей территории Российской Федерации, где бы он ни был выдан. В лечебных учреждениях Свердловской области лечатся, в том числе, и жители других регионов, а свердловчане нередко получают медицинскую помощь за пределами области. Как правило, этот механизм работает. Если какие?либо лечебные учреждения отказывают в оказании медицинской помощи под предлогом того, что «полис выдан не той компанией» или пациент является жителем другого города (не говоря уж о другом районе), и об этом становится известно нам, мы мгновенно принимаем меры. В ближайшее время Минздрав планирует очередное большое совещание, на котором еще раз будет разъяснено: полис действителен на всей территории России, какой бы компанией и где бы он ни был выдан.

Второй вопрос заключается в том, что у нас продекларировано право выбора лечебного учреждения застрахованным. Реализовать это право выбора на практике очень сложно, а зачастую просто невозможно, поскольку у нас существует территориальный принцип оказания медицинской помощи. То есть жители Верх-Исетского района Екатеринбурга получают амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь в трех лечебных учреждениях; естественно, если человек, проживающий в Верх-Исетском районе, пожелает быть прикрепленным к поликлинике, расположенной в Кировском районе, — принципиально это возможно. Но здесь есть и право поликлиники на отказ в прикреплении пациента. Связано это с тем, что у поликлиники может просто не хватить ресурсов — врачей и площадей — на медицинское обслуживание еще и жителей другого района. Но иногда, при наличии возможностей, эти прикрепления происходят.

Подведу итог: полис любой медицинской страховой компании, действующей в Российской Федерации, дает право на получение экстренной медицинской помощи в любом ЛПУ страны; но когда речь идет о плановом медицинском обслуживании, в действие вступают совершенно иные механизмы, не связанные с системой обязательного медицинского страхования.

В качестве примера могу привести одну из крупнейших страховых медицинских компаний Свердловской области, выдающей полисы как екатеринбуржцам, так и жителям Западного округа: Первоуральска, Березовского, Сухого Лога. Фактически у этой компании имеются застрахованные в каждом муниципальном образовании области. И это не означает, что больница Сухого Лога оказывает помощь только застрахованному в этой компании.

— Как в Свердловской области осуществляется переход к страхованию «по производственному принципу», подразумевающемуотчисления в страховой фонд со стороны работодателей?

— В Свердловской области переход на страхование по производственному принципу осуществляется с декабря 2007 года. Но на сегодняшний день из 4 339 тысяч жителей Свердловской области полисы через работодателей получили уже 2?800 тысяч человек. То есть за год с небольшим страховые компании вместе с нами выполнили львиную часть этой работы, которую мы планируем завершить к осени 2009 года. Это очень трудоемкий процесс, в первую очередь для страховщиков.

— Как обстоят дела с медицинским страхованием неработающих лиц? По словам министра здравоохранения Свердловскойобласти Владимира Климина, в текущем году в Свердловской области будет проведен тендер на страхование безработных.Есть ли уже какая?либо информация об условиях этих торгов?

— В Свердловской области действительно было принято решение о страховании неработающего населения на основе конкурса; но этот тендер проводит не ТФОМС, а страхователь — Правительство области. Последнее делегировало соответствующие полномочия областному министерству здравоохранения. На сегодняшний день создана рабочая группа, в которую вошел представитель ТФОМС, и ее работа находится на стадии разработки конкурсной документации.

— В данный момент, в связи с мировым финансовым кризисом, появились ли сложности с аккумулированием средств вФонде?

— Безусловно, есть вопросы, к счастью, пока не выросшие в проблемы. Мы наблюдаем снижение поступлений от работодателей — пока небольшое, но чувствительное: с начала года мы недополучили 141 миллион рублей. Снизились на 20?% от планируемых и бюджетные поступления. Сейчас этот вопрос находится в стадии обсуждения и ожидания, поскольку пополнение бюджета зависит от того же самого источника — налогов. Теперь очень многое зависит от функционирования промышленности — если она будет способна пополнить областной бюджет, то и Правительство области сможет компенсировать нам этот секвестр. То же можно сказать и о платежах, поступающих к нам непосредственно от работодателей.

— Чем грозит уменьшение бюджета Фонда больницам? Урезанием каких-то программ, снижением тарифов?

— Мы все-таки пока с оптимизмом смотрим на ситуацию. Февраль укрепил нас в уверенности, что мы сможем сохранить уровень финансирования системы обязательного медицинского страхования на параметрах прошлого года. Если же средств не будет хватать, вот тогда и будут приниматься какие?то решения.

Есть, конечно, и большая надежда на Федеральный центр. Буквально на днях премьер-министр Владимир Путин заявил о том, что принимается порядок оказания финансовой помощи регионам из стабилизационного фонда. Я надеюсь, что этот порядок будет определен, и тогда мы сможем рассчитывать на поддержку Федерального центра. Боюсь, что без нее к четвертому кварталу 2009 года мы будем уже не в состоянии полностью оплачивать медицинскую помощь. Какие меры тогда будут приниматься, я пока сказать не могу. Диапазон их очень широк и зависит, к сожалению, не от нас. У нас, безусловно, есть свои предложения, но это только наше мнение, не более того.  

.

Назад в раздел
1


Ближайшие мероприятия

×
×