1 ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕСТ-СИСТЕМЫ «АТ-ТУБ БЕСТ» ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА | Медицина Российской Федерации

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТЕСТ-СИСТЕМЫ «АТ-ТУБ БЕСТ» ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА


С. Е. Гладкова, С. С. Решетников, В. Н. Пряхина*

ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск *

Кафедра фтизиопульмонологии Новосибирского государственного медицинского университета

ppp224.jpgВедущую роль в диагностике туберкулёза в настоящее время продолжают играть классические методы: идентификация культуры возбудителя в посеве мокроты пациента и иных биологических жидкостях, гистологическое определение микобактерий в мазках после окраски прочным синим (AFB-метод), рентгеноскопия грудной клетки и очагов поражения в других органах [1–3]. Ограничения этих методов диагностики хорошо известны: невозможность выявить возбудителя при абациллярной форме туберкулёза, длительность процедуры культивирования возбудителя, неоднозначность картины рентгеноскопии при ряде сопутствующих заболеваний (СПИД, онкологические заболевания и др.) [3–5]. Из серологических методов, применяемых для лабораторной диагностики туберкулёза, чаще используется комбинация классических тестов, основанных на реакциях непрямой гемагглютинации (РНГА), поглощения комплемента (РПК) и пассивного гемолиза (РПГ). Несколько реже используются различные варианты определения циркулирующих антител (АТ) к антигенам микобактерий, основанные на методе иммуноферментного анализа (ИФА) [1, 3, 6–8].

Справедливости ради следует отметить, что в среде практикующих фтизиатров все еще продолжается дискуссия об обоснованности диагностики туберкулёза, опирающейся на определение специфических антител в периферической крови. Дискуссия базируется в основном на том постулате, что при туберкулёзе главное (протективное) значение имеет клеточный иммунитет и при заболевании именно он должен претерпевать наиболее значимые изменения. Вместе с тем невозможно отрицать то, что все реакции иммунной системы взаимосвязаны и, следовательно, изменение клеточного звена иммунитета неизбежно должно сопровождаться изменением ее гуморального звена.

Известно, что туберкулёзная инфекция (не заболевание, а именно инфекция без клинических признаков заболевания) широко распространена в популяции и охватывает до 90 % населения старше 35–40 лет [1, 9, 10]. Достаточно часто (но не всегда!) объективным подтверждением наличия инфекции является проба Манту, свидетельствующая об определенной напряженности клеточного иммунитета. Практически у всех таких людей в крови можно обнаружить и антитела к возбудителю туберкулёза. Однако уровни специфических антител при этом, как правило, остаются достаточно низкими. При снижении иммунитета и индукции заболевания уровни соответствующих антител в крови и / или других биологических жидкостях существенно возрастают, причем часто это происходит раньше появления первых клинических признаков. Однако досадное своеобразие туберкулёза заключается в том, что в процессе развития заболевания могут формироваться различного типа преходящие (лабильные) иммунодефициты, осложняющие иммунодиагностику [1, 11, 12].

Конечно, диагностика туберкулёза, основанная на определении специфических АТ, имеет некоторые ограничения. Однако если ясно представлять иммунологический феномен активного туберкулёза и интерпретировать результаты анализа АТ с учетом всей совокупности клинических признаков и результатов объективной диагностики, то появляется возможность дифференцировать заболевание, определить его фазу или составить обоснованный прогноз его дальнейшего развития. Диагностическая ценность соответствующих иммуноферментных тест-систем подтверждена их широким применением в лабораторной диагностике туберкулёза за рубежом [1, 6–8].

В настоящем сообщении представлены результаты изучения чувствительности и специфичности иммуноферментной тест-системы «АТ-ТубБест», которая разработана и уже несколько лет серийно выпускается ЗАО «Вектор-Бест» [13]. Тест-система позволяет регистрировать у обследуемых лиц уровни антител к M. tuberculosis, характерные для активного туберкулёза. С учетом возможного наличия у пациентов селективных иммунодефицитов данная тест-система сконструирована так, чтобы выявлять в сыворотке или плазме крови человека специфические АТ всех трех основных классов иммуноглобулинов: G, M и A. При необходимости процедура анализа может быть адаптирована и для работы с другими биологическими жидкостями: мочой, мокротой, бронхо-альвеолярным лаважем, слюной и т. д.

Для исследования использовали образцы сыворотки крови больных с различными клиническими формами туберкулёза из городского туберкулёзного диспансера (Новосибирск), а также пробы контрольной группы, состоящей из условно здоровых доноров и пациентов с некоторыми заболеваниями нетуберкулёзной этиологии (табл. 1). Результаты тестирования сывороток с использованием тест-системы «АТ-Туб-Бест» показали, что у большинства больных независимо от формы туберкулёза выявляются повышенные уровни суммарных АТ к M. tuberculosis. Минимальную чувствительность (61 %) тест-система продемонстрировала при туберкулёзе лимфатических узлов, максимальную — при казеозной пневмонии, фиброзно-кавернозном туберкулёзе легких (86–87 %) и при туберкулёзном экссудативном плеврите (100 %).

ppp225.jpg

В контрольной группе уровень АТ к M. tuberculosis был повышен только в 5,6 % случаев, что достоверно свидетельствует о достаточно высокой специфичности тест-системы (94,4 %). С использованием тест-системы «АТ-Туб-Бест» был также проведен анализ образцов сыворотки крови от лиц с неустановленным на момент забора образца крови диагнозом «туберкулёз» из 5 различных групп (табл. 2).

ppp226.jpg

В результате проведенного исследования АТ к M. tuberculosis были обнаружены только у 5,0 % условно здоровых доноров, тогда как процент выявления специфических АТ у контактных лиц — родственников больных туберкулёзом — был выше почти в 5 раз и составил 24,1 %. Это, вероятно, может быть связано с «постоянной иммунизацией» последних микобактериями за счет их высокой концентрации во внешней среде.

Сероположительной оказалась также почти треть пациентов наркологического диспансера и ВИЧ-инфицированных лиц, а у больных гепатитами В или С антитела к микобактериям были выявлены в 16 % случаев. Большое количество положительных результатов среди обследованных наркоманов, скорее всего, обусловлено соответствующими социальными условиями, а среди пациентов, инфицированных ВИЧ или вирусами гепатитов, тем, что данные хронические заболевания нередко приводят к значительному снижению иммунного статуса.

Все лица с повышенным уровнем АТ к M. tuberculosis были направлены на углубленное клиническое обследование, в результате которого у большинства из них был действительно выявлен активный туберкулёз (табл. 2). Причем признаки туберкулёза были обнаружены и у 50 % (2 из 4) условно здоровых доноров с наличием АТ к микобактериям, хотя этот факт мог быть связан с ранее перенесенным заболеванием.

Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что чувствительность иммуноферментной тест-системы «АТ-Туб-Бест» в зависимости от формы заболевания составляла от 61 % (при туберкулёзе лимфатических узлов) до 87 % и выше (при фибрознокавернозном туберкулёзе легких, казеозной пневмонии и экссудативном плеврите), а специфичность анализа, определенная при исследовании сыворотки крови здоровых доноров, была равна 95 %.

Опубликованные другими авторами и наши собственные данные показывают [1, 6–8, 13], что диагностика туберкулёза, основанная на определении АТ к M. tuberculosis с помощью ИФА, является вполне эффективной и должна иметь среди других диагностических методов свою четко очерченную нишу. Широкая освоенность ИФА лабораториями, простота его постановки и возможность получения результатов исследования большого количества проб за 2–3 ч позволяют успешно использовать данный метод серодиагностики туберкулёза для скрининга, выявления групп риска и оценки эпидемиологической обстановки. Хотя сам по себе факт превышения порогового уровня специфических АТ у пациента не свидетельствует об активном туберкулёзе, он становится весомым поводом для проведения дальнейшего углубленного обследования с привлечением других методов и данных клиники. Определение АТ к M. tuberculosis у выздоравливающих больных может быть полезно при выборе дальнейшей тактики лечения, а у выздоровевших — для оценки вероятности возникновения рецидива. Наконец, результаты данного исследования могут дать ценную информацию для дифференциальной диагностики туберкулёза в сложных и сомнительных случаях, например при внелегочной локализации процесса или при онкопатологии в области грудной клетки.

Литература

1. Внелегочный туберкулёз / Под ред. А. В. Васильева. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. 568 с.

2. Туберкулёз: Руководство для врачей / Под ред. А. Г. Хоменко. М.: Медицина, 1996. 258 с.

3. Хоменко А. Г. // Русский медицинский журнал. 1995. № 1. С. 5–21.

4. Васильев А. В., Карпов А. В. // Проблемы туберкулёза. 1996. № 1. С. 13–15.

5. Галкин В. С., Ягофарова Р. К., Вишневская Е. Б., Карпов А. В. // Тез. докл. конф. «Соврем. проблемы фтизиатрии и иммунологии в Сибири». Томск, 1994. С. 5–6.

6. Карпов А. В. // Вестн. Новгородск. гос. университета. 1998. № 7. С.1–3.

7. Chan E. D., Reves R., Belisle J. T. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161. Р. 1713–1719.

8. Al Zahrani K., AL Jahdali H., Poirier L. et al. // Am. J. Res-pir. Crit. Care Med. 2000. V. 162. Р. 1323–1329.

9. Баранов И. И., Борисов В. А., Филиппова О. П. и др. // Тез. докл. конф. «Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера». Новосибирск, 1998. С. 177–178.

10. Хоменко А. Г. Туберкулёз органов дыхания. М., 1981. 487 с.

11. Беклемишев Н. Д. Иммунопатология и иммунорегуляция (при инфекциях, инвазиях и аллергиях). М.: Медицина, 1986. 256 с.

12. Шендерова Р. И., Якунова О. А., Новикова Н. С. и др. // Иммунология. 1998. № 6. С. 25–28.

Решетников С. С., Гладкова С. Е., Офицеров В. И. // Новости «Вектор-Бест». 1998. № 3 (9). С. 3–7.

«Новости «Вектор-Бест» № 42

Применение набора реагентов «АТ-Туб-Бест» для диагностики туберкулеза (вопросы и ответы)

Иммуноферментные тесты, определяющие антитела к M. tuberculosis, в настоящее время широко применяются в лабораторной диагностике туберкулеза за рубежом. Результаты ряда опубликованных работ [1–4], в том числе наших собственных [5, 6], однозначно свидетельствуют о том, что использование полученных с помощью этих тестов данных в комплексе с результатами других лабораторных методов позволяют осуществлять диагностику различных форм туберкулеза более эффективно. Однако как у практикующих фтизиатров, так и у специалистов лабораторной диагностики нередко все еще возникают вопросы, связанные с особенностями диагностики туберкулеза, опирающейся на определение специфических антител в периферической крови. На некоторые из этих вопросов, касающиеся практического применения набора реагентов «АТ-Туб-Бест», мы попытались ответить в данном сообщении.

Почему чувствительность набора не достигает 100 %?

У людей, инфицированных микобактериям, но не болеющих туберкулезом, в крови могут выявляться специфичные антитела (АТ). Уровни этих антител варьируют и зависят от многих причин. Если занизить пороговый (дискриминационный) уровень анализа, то при использовании набора реагентов «АТ-Туб-Бест» положительные результаты могут быть получены для людей с неактивным процессом. Поэтому уровень специфических АТ рассчитан на выявление при анализе только активной формы туберкулеза.

Почему специфичность набора менее 100 %?

Для определения специфичности анализа использовали группу условно здоровых доноров со станции переливания крови. Нельзя исключить, что некоторые из них когда-то болели или болеют активным туберкулезом. Специфичность анализа, в принципе, можно повысить, увеличив концентрацию специфических АТ в отрицательном контрольном образце, определяющем пороговый или фоновый уровень противотуберкулезных АТ. Однако это приведет к снижению чувствительности анализа, поскольку она имеет обратную связь со специфичностью. Набор в этом случае будет менее эффективно выявлять АТ у больных туберкулезом с гуморальными иммунодефицитами.

Каков будет результат анализа при обследовании здоровых людей, никогда не болевших туберкулезом, с положительной реакцией Манту или вакцинированных БЦЖ?

Почти всегда отрицательный, поскольку набор настроен на выявление только активного туберкулеза. В то же время при провокации микобактериальным антигеном (туберкулин, БЦЖ) у «иммунодефицитных» больных туберкулезом, с пониженным уровнем специфических АТ, их концентрация в крови может существенно возрасти и превысить диагностический уровень набора. Это в ряде случаев позволяет диагностировать активный туберкулез. Такой подход иногда применяют в неясных и сомнительных случаях. Здоровый человек, как правило, не отвечает на такую провокацию повышением уровня АТ.

Будет ли результат анализа положительным при обследовании людей, когда-либо болевших туберкулезом?

Да, такая вероятность достаточно велика, поскольку специфические иммуноглобулины класса G (IgG) циркулируют в крови лиц, переболевших туберкулезом длительное время. В этом случае необходимо обязательно анализировать всю информацию о перенесенных заболеваниях в анамнезе.

Возможен ли положительный результат анализа при нетуберкулезном заболевании, но с симптоматикой, похожей на туберкулез?

Нет, невозможен, такие случаи могут быть обусловлены только ранее перенесенным туберкулезом.

Влияет ли на результаты анализа ВИЧ-инфекция?

Нет, не влияет, если она еще не переросла в развитый СПИД с глубокими поражениями иммунной системы. Это относится также и к иммунодефицитам другой этиологии.

Может ли анализ быть положительным при других заболеваниях?

Он может быть положительным при туберкулезе, вызванном не M. tuberculosis, а такими микобактериями, как M. bovis, M. afrikanum, M. avium, M. intracellulare и др., а также БЦЖ. Кроме того, он будет положительным при проказе, вызываемой M. leprae. Однако это заболевание легко отличить от туберкулеза по общей клинической картине.

Может ли набор использоваться для мониторинга эффективности лечения?

В большинстве случаев не может, так как специфические IgG у некоторых пациентов могут обнаруживаться в крови длительное время и после полного излечения.

Каким должен быть вывод, если результат анализа положительный, а микобактерии в мазке или мокроте не обнаружены?

При наличии характерной симптоматики больному следует поставить диагноз «активный туберкулез». Известно, что абациллярные формы туберкулеза (БК-) встречаются значительно чаще, чем бациллярные (БК+).

Каким должен быть вывод, если результат анализа положительный, однако у пациента отсутствуют характерная симптоматика, объективные положительные данные рентгеноскопии, а также микобактерии в мазке или мокроте?

В этом случае оснований ставить диагноз «активный туберкулез» нет. Возможно, пациент болел туберкулезом ранее.

Каким должен быть вывод, если результат анализа отрицательный, а в мазке или мокроте обнаружены микобактерии?

Имеются полные основания поставить диагноз «активный туберкулез».

Какими должны быть действия фтизиатра, если при наличии туберкулезоподобной симптоматики результат анализа отрицательный?

Необходимо провести дополнительное углубленное обследование пациента с помощью всей совокупности методов диагностики туберкулеза.

Зачем определять специфические АТ, если можно воспользоваться пробой Манту?

Проба Манту при высокой чувствительности обладает крайне низкой специфичностью и малоинформативна при постановке диагноза «активный туберкулез».

Зачем определять специфические АТ,если можно применить такие современные методы, как ПЦР-анализ или анализ индукции цитокинов?

Перечисленные методы, также как и ИФА, являются современными методами диагностики, имеющими свои достоинства и недостатки. Так, например, ПЦР в силу своей высокой чувствительности не всегда может отличить активный туберкулез от туберкулезной инфекции. Анализ индукции цитокинов — высокочувствительный, но пока еще недостаточно специфичный метод. В принципе, все эти тесты могут внести свою лепту в диагностику туберкулеза, ее эффективность может возрасти при их комплексном использовании.

Литература

1. Карпов А. В. // Вестн. Новгородск. гос. университета. 1998. № 7. С.1–3.

2. Chan E. D., Reves R., Belisle J. T. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161. Р. 1713–1719.

3. Al Zahrani K., AL Jahdali H., Poirier L. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 162. Р. 1323–1329.

4. Внелегочный туберкулез / Под ред. А. В. Васильева. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. 568 с.

5. Решетников С. С., Гладкова С. Е., Офицеров В. И. // Новости «Вектор-Бест». 1998. № 3 (9). С. 3–7.

6. Гладкова С. Е., Решетников С. С., Пряхина В. Н. // Новости «Вектор-Бест». 2006. № 4 (42). С. 2–4.

«Новости «Вектор-Бест» № 46

.

Назад в раздел

1


Ближайшие мероприятия

×
×