1 ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВЕНОЗНОГО ГЕНЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН | Медицина Российской Федерации

ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВЕНОЗНОГО ГЕНЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН


jpg" title="Шахбаз Гараевич ШАХБАЗОВ Кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии-I Азербайджанского Медицинского Университета" border="0" align="left" alt="ppp400.jpg" width="63" height="82" />Кафедра акушерства и гинекологии-I Азербайджанского Медицинского Университета Баку, Азербайджанская республика

Распространенность тромбозов и тромбоэмболии венозного генеза, по различным оценкам, составляет в пределах 13-17% среди взрослого населения. В 1-2% случаев они заканчиваются смертью, в 20% случаях развитием посттромботичес­ко­го синдрома [13, 15]. Установлено, что около 70% всех тромбозов и тромбо­ти­чес­ких осложнений составляют наследственные тромбозы [5, 7].

Интенсивное изучение тромботических осложнений во время беременности выявило, что их развитие неразрывн связано с определенными наследст­вен­ны­ми ано­­малиями [3, 10, 12]. У беременных с клиническими симптомами тромбоза частота встре­­чаемости мутаций генов F-V-L, F-II-20210, MTHFR и других наследственных аномалий намного боль­ше, чем у здоровых беременных [1, 2, 4, 8]. Однако у носителей этих мутаций в дос­та­точ­ном объеме не изучены немаловажные клинико-лабораторные аспекты посттром­бо­ти­ческих осложнений беременности [6, 9, 11, 14].

Целью настояшего исследования явилось изучение различных аспектов наслед­ствен­ных тромбозов у беременных женщин с генными аномалиями, учитывая регулирующую роль гемостаза данными генами в норме и при повышении свертывающего потенциала крови при их различных наследственных ано­ма­лиях.

В сравнительном аспекте нами изучены частота встречаемости наследственных тром­боген­ных аномалий F-V-L, F-II-20210, MTHFR у здоровых женщин, вне беременности и во время, а также у беременных с тромбозами и у тех бере­мен­ных, которые имели тромбозы в предыдущих беремен­ностях.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 379 больных в возрасте от 16 до 48 лет, которые разделены на 4 группы: в I группу вошли 103 бере­мен­ных, в анам­не­зе которых имелись признаки тромбоза, тромбофлебита, варикозное расши­ре­ние вен ниж­них конечностей и т.д.: во II группу – 110 женщин, у которых во время данной беременности обнаружена варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей; в III груп­пу – 90 небеременных женщин, у которых имеется варикозное заболевание и IV группа (контроль­ная) - 76 беременных, у которых не обнаружены симптомы тромботического (ва­рикозного) поражения вен.

У беременных с признаками тромбоза в 12,3-23,3% случаях обнаруже­но варикозное рас­ширение вен нижних конечностей. Это заболевание в 2 раза чаще встречалось у бе­ре­менных с наличием в анамнезе перенесенных острых и повторных тром­бозов.

При изучении состоянии репродуктивной функции установлено, что тромбозы в 2 ра­за ча­ще встречаются при повторных беременностях (таблица 1).

Таблица 1

Акушерский анамнез беременных

 

Показатели

Группы исследования

I (n=81)

II (n=58)

III (n=90)

IV (n=76)

Первая беременность

33,0% (34)

38,1% (42)

34,4% (31)

51,3% (39)

Неразвивающаяся беременность

2,9% (3)

3,6% (4)

1,1% (1)

1,3% (1)

Внематочная беременность

-

-

1,1% (1)

1,3% (1)

Роды (в том числе, больше 2)

66,9% (69)

44,5% (49)

65,5% (59)

48,7% (37)

Спонтанный аборт

36,9% (38)

44,5% (49

46,6% (42)

-

Аборты

40,7% (42)

32,7% (36)

51,1% (46)

39,5% (30)


В группе больных с тром­боза­ми при повторных беременностях спонтанные аборты встре­­ча­лись в 36,9-46,6% случаях. Ис­кус­ст­венные аборты чаще (32,4-51,1%) производились у боль­ных с тромбозами по срав­нению с контрольной группой (39,5%). Ранние роды при пов­тор­ных беременностях встречались у 24,5%, в контрольной группе у 3,9%.

Другие осложнения беременности представлены в таблице 2. Токсикозы умеренной сте­пени и гестозы в анамнезе выявлены у 86 беременных. Анемии различного генеза уста­нов­лены у 29,3%, угроза прерывания беременности – 27,0%, хроническая гипоксия пло­да – 22,5%, недоразвитие плода - 6,3%.

Таблица 2

Осложнения беременности

Осложнения

Группы исследования

I

II

III

IV

Угроза прерывания беременнос­ти

18,4% (19)

29,0% (32)

34,4% (31)

2,6% (3)

Анемия беременных

9,7% (10)

10,9% (12)

12,2% (11)

6,6% (5)

Железодефицитная анемия, талас­се­мия

14,5% (15)

20,0% (22)

21,1% (19)

13,2% (10)

Гестозы

22,3% (23)

13,6% (15)

18,8% (17)

3,9% (3)

Ранний токсикоз

8,7% (9)

10,0% (11)

11,1% (10)

6,6% (5)

Хронические инфекции плода

21,3% (22)

22,7% (25)

24,4% (22)

-

Недоразвитие плода

9,7% (10)

6,1% (7)

2,2% (2)

-

Многоводие

4,8% (5)

3,6% (4)

6,7% (6)

5,3% (4)

Многоплодие

-

-

-

1,3% (1)


Практически у всех беременных с гестозами и ранними токсикозами обнаружены ане­­мии различной степени и различного генеза. Так, анемии тяжелой и средней степени ус­­тановлены в 63,4% (38 больных), легкой степени в 35,0% (21) случаях.

Сре­­ди ги­­некологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные за­бо­ле­ва­ния ге­ни­талий. Миомы матки и дис­функ­ция яичников чаще встречались у беременных с тром­бо­ти­чес­кими осложнениями. Частота встречаемости других заболеваний почти оди­накова. Как видно из таблицы 3, у 30 беременных выявлен вирус герпеса простой (тип II), у 31 – хла­ми­диоз, у 31 – трихомониаз, у 32 - цитомегаловирус. У 3-х женщин (III группа) об­наружено пер­вичное, а у 2-х (II груп­па) вторичное бесплодие.

Таблица 3

Частота встречаемости гинекологических заболеваний и патологических состояний

Гинекологические заболевания и патологические состояния

Группы беременных

I

II

III

IV

Хронический сальпингоо­фо­рит

18,4 (19)

21,8 (24)

24,4 (22)

18,4 (14)

Эрозия шейки матки

10,7 (11)

17,3 (19)

20,0 (18)

15,8 (12)

Миома матки

5,8 (6)

5,4 (6)

6,7 (6)

2,6 (2)

Хронический эндометрит

1,9 (2)

1,8 (2)

3,3 (3)

2,6 (2)

Дисфункция яичников

14,6 (15)

10,0 (11)

11,1 (10)

7,9 (6)

Вторичное бесплодие

-

1,8 (2)

-

-

Вирус герпеса простой (Тип II)

8,7 (9)

7,2 (8)

8,8 (8)

6,5 (5)

Хламидиоз

9,7 (10)

8,2 (9)

10,0 (9)

3,9 (3)

Цитомегаловирусная инфекция

4,8 (5)

11,8 (13)

11,1 (10)

3,9 (3)

Трихомониаз

5,8 (6)

13,6 (15)

8,8 (8)

2,6 (2)


В настоящее время многие авторы считают наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен нижних конечностей и (или) тромбоэмболии легочной артерии важным фактором рис­ка [7, 9]. Установлено, что у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей в те­че­ние 5 лет после лечения развивается рецидив заболевания в 21-40% случаев, а у боль­ных с тром­бо­эм­болией легочной артерии в 15% [5, 10].

Главным моментом клинико-лабораторного и инструментального мониторинга бере­мен­ных женщин с тромбозами является определение их локализации. С этой целью нами был применен наиболее информативный и неивазивный метод – трехмерная цветная Допплер-сонография магистральных сосудов, вен малого таза, а также малокалиберных вен голени.

Признаки варикозной болезни, тромбоза глубоких вен и тромбофлебита нижних ко­нечностей обнаружены у 38,0% беременных I, 45,0% - II и у 61,0% беременных III группы. Ва­ри­козное расширение вен нижних конечностей с их функциональной недостаточностью, и на­рушением венозной гемодинамики нами расценено в качестве отдельного фактора рис­ка.

Чаще всего варикозное расширение вен выявлено в системе поверхностных магист­ральных ве­н нижних конечностей. В первой группе данная локализация варикозной болезни уста­нов­лена у 85 больных (82,5%), в III группе - у 67 (74,4%). Кроме того, в единичных слу­чаях наблюдались телеангиоэктазии. Тромбозы глубоких вен обнаружены у 79 больных (71,8%) II группы (табл. 4).

Таблица 4

Локализация тромбозов у беременных женщин

Локализация тромбозов

Группы больных

I

II

III

количество

%

Количество

%

Количество

%

Глубокие вены нижних конеч­нос­тей:

а) вены голены

б) подвздошно-бедренный сегмент

 

-

-

 

-

-

 

17

62

 

15,5

56,3

 

37

-

 

41,1

-

Поверхностные вены нижних конечностей:

а) магистральные вены

б) коммуникантные вены

в) телеангиоэктазии

 

85

17

1

 

82,5

16,5

0,97

 

11

8

1

 

10

7,3

0,9

 

67

9

1

 

74,4

10

1,1

Легочные артерии

-

-

2

1,8

3

3,3


Тромбозы глубоких вен часто локализовались в подколенном и бедренно-подвздош­ном сегментах. Во II группе в 56,3% случаев (62) данная патология установлена в илеофе­мо­раль­ном сегменте, а у 17 (15,5%) – в венах голени, особенно часто в венах икроножной мышцы, задней большеберцовой и малоберцовой венах. Обращает на себя внимание высокая час­то­та встре­чае­мости тромбоза бедрено-подвздошного сегмента с локализацией в левой конечности. По мнению некоторых авторов такая локализация связана с анатомическими особенностями подвздошных сосудов, т.к. левая общая подвздошная ар­те­рия сдавливает одноименную вену [9]. Кроме того, забрюшинно располо­жен­ные образования, объемные процессы, по­вы­шение коа­гуляционного потенциала крови, а также наследственные тромбо­ген­ные анома­лии могут способствовать тром­бообразованию.

В III группе установлены тром­бозы в илеофеморальном сегменте (6 больных), поверх­ностных и глубоких бед­рен­ных венах (4 больных).

В случаях выявления нами лабильных (нестойких) тромбов в венах нижних конечностей, в илеофеморальном венозном треугольнике, эндоскопи­чес­ки установлены кава-филь­т­ры в III триместре беременности и в послеродовом периоде (у 2 больных). При этом в те­чение 3-х лет случаи тромбоэмболии не наблюдались.

При обнаружении тромбозов и претромботического состояния у беременных были ис­пользованы антикоагулянты прямого действия (низкомолекулярный гепарин – фракси­па­рин) с учетом показателей свертывающей системы крови, в дозе 35-45 МЕ/кг, каждые 12 часов, подкожно. Инъекция данного препарата была прикрашена за 12 часов до родов и спустя 8 часов после родов была продолжена.

В случаях клинико-инструментального отсутствия венозных тромбозов и не выяв­ле­ния нарушений счвертывающей системы крови у беременных женщин с мутациями MTHFR, F-V-L и F-II-20210 нами были применены витамины группы В (multi-B комп­лекс) – по 1 таб.-2-3 раза в сутки, фолиевая кислота (5 мг/сут.) в течение всего периода бере­менности и 1 мес. после родов. При гиперкоагуляции у беременных предпочтение отдавалось дезагрегирующим препаратам: ацетилсалициловая кислота - 75-125 мг/сут., dipiridamol (кurantil) - 75 мг; пероральному прие­му ингибитора тромбоксансинтетазы – никотиновой кислоте (по 0,5-3 раза) и инги­бито­ру фос­фодиэстеразы - папаверину (по 0,1 x 3 раза), а также внутривенной инфузии реопо­лиглю­ки­на (400 мл) с интервалом 24-48 часов.

У беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей предпочтение отдавалось вено­то­низирующим препаратам (detraleks – по1 таб. - 3 раза, eskuzan по - 12-15 капель 3 раза, qlivenol – по 0,4 x 2 раза, venoruton - по 0,3 x 2 раза в сутки).

Результаты и их обсуждение. Во время беременности, а также на 1-, 5- и 10-е сутки после родов были изучены избранные пара­мет­ры системы гемостаза с целью контроля эффективности лечения и профилактики тром­бозов (табл. 5). После операции Кесаревого сечения практически у всех больных количество фибри­но­ге­на, растворимого мономерного комплекса фибриногена и D –димера больше (P<0,001) по сравнению с аналогичными показателями беременных женщин с венозными тромбозами, у ко­то­рых роды прошли естественным путем. Через 8 часов после Кесарево­го сечения фрак­си­па­рин назначен 1 раз в сутки (0,3 мл). Спустя 10 суток после лечения данным препаратом вы­шеуказанные показатели почти нормализовались. При низких показателях коагулоэластограммы через 10 суток после родов дозу препарата увеличевали (0,4 мл - 2 раза).

Эффективность антикоагулянтной терапии у беременных женщин с тромбозами и выяв­ленными наследственными тромбогенными аномалиями до и после родов (Кеса­рево­го сече­ния) изучены на основании следуюших показателей: а) клинико-инструментальное (3D-Доппле­ро­графия) уменшение или исчезновение симптомов венозного тромбоза; б) отсут­ст­вие пов­тор­ных тромбозов во время беременности, родов и после родо­раз­решения (Кеса­ре­вого сечения); в) предотврашение симптомов прерывания беременности у жен­щин с тром­бо­зами; с) неосложненные роды, здоровый новорожденный, снижение часто­ты встречае­мости осложнений в послеродовом (послеоперационном) пе­риоде.

Таблица 5

Динамические изменения избранных параметров системы гемостаза у беременных женщин с тромбозами и выявленными наследственными тромбогенными аномалиями до и после родов (Кесаревого сечения)

 

Показатели

До родов

После родов

После Кесаревого сечения

1 сут.

5 сут.

10 сут

1 сут.

5 сут.

10 сут.

Тромбоциты, x109

ПВ, сек.

ТВ, сек.

Фибриноген, г/л

РМКФ, мг%

D-димер, > 500 нг/мл, % больных

AT-III, %

 

224,1±5,8

29,1±0,5

13,9±0,1

4,5±0,1

11,7±0,4

 

28

100,4±1,4

 

183,8±4,5

30,2±0,5

13,9±0,2

4,64±0,2

15,7±0,4

 

70

88,1±1,9

 

240,3±4,1

30,0±0,4

13,9±0,1

4,32±0,1

9,3±0,5

 

62

100,2±1,5

 

239±4,0

28,7±0,3

14,2±0,1

4,4±0,1

4,9±0,5

 

30

99,6±1,4

 

186,5±2,6

30,1±0,4

14,2±0,1

4,3±0,1

12,6±0,6

 

75

100,0±1,6

 

235±4,0

28,03±0,3

14,8±0,1

4,71±0,1

10,4±0,4

 

62

100,9±1,4

 

230,0±4,5

30,3±0,3

14,7±0,1

4,64±0,1

10,0±0,6

 

58

99,9±1,5


Таким образом, индивидуальное изучение степени вероятности осложнения веноз­ных тромбозов у беременных женщин с наследственными тромбогенными аномалиями в различ­ных комбинациях способствует определению объема и сроков использования антикоа­гу­лянтной профилактики и терапии.

Литература

  1. Akar N., Akar E., Dalgin S. et al. Frequency of factor V Leiden (1691 G-A) mutation in Turkish population. // Thromb. Haemost. – 1997. – Vol. 78. – P. 1527-1528
  2. Antoniadi T., Hatzis T., Kroupis C. et al. Prevalence of factor V Leiden, Prothrombin G20210A, and MTHFR G677T mutations in a Greek population of Blood donors. // Am.J.Hemat. – 1999. Vol. 61. – P. 265-267
  3. Bonnar J.Can more be done in obstetric and gynecologic practice to reduce morbidity and mortality associated with venous thrombembolism? Am. J. Obset. Gynocol. – 1999. – Vol. 180. – P. 784-791
  4. Corral J., Zuaro-Jausero J., Rivera R. et al. Clinical and analytical relebance of the combination of prothrombin 20210G-A and factor V Leiden: results from large family. // Br. J. Haemat. – 1999, - Vol. 105. – P. 560-563
  5. Daly E., Vessey M., Hawkins M. et al. Risk of venous thrombosis in users of hormonal replasment therapy. // Lancet. – 1996. – Vol. 348. – P. 977-980
  6. D’ Angelo A., Coppola A., Modonna P. et al. The role of vitamin B12 in fasting hyperhomosysteinemia and its interaction with the homizigons C677T mutation of the MTHFR gene; a case-control study of patients with early-oncet thrombotic events. // Thromb. Haemost. – 2000. – Vol. 83. – P. 563-570
  7. Dahlback B., Activated protein C resistance and thrombosis: molecular mechanism of hypercoagulable state due to FVR506Q mutation. // Sem. Thromb. Haemost. – 1999. – Vol. 25. – P. 273-280
  8. Fletcher O., Kessling A. MTHFR association with arterioschlerotic vascular disease? // Hum. Genet. – 1998. – Vol 103. – P. 11-21
  9. Gurgey A., Hicsonmez G., Parlak H. et al. Prothrombin gene 20210 G-A mutation in Turkish patients with thrombosis. // Amer. J. Haematol. – 1998. – Vol. 89. – P. 179-200

10. Greer L.A. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. 1258-1265

11. Gurgey A., Rustamov R., Parlak H. et al. Prevalence of factor V Leiden and Methylentetrahydrofolat reductase C677T mutations in Azerbaijan. // Thromb. Haemost. – 1998. – Vol. 80. – P. 520-521

12. Gurgey A., Rustamov R., Parlak H. et al. Prevalence of factor V Leiden and Methylentetrahydrofolat reductase C677T mutations in Azerbaijan. // Thromb. Haemost. – 1998. – Vol. 80. – P. 520-521

13. Rosenberg R., Arid W. Vascular bed-SPecific haemostasis and hypercoagulable states. // N. Eng. J. Med. – 1999. – Vol. 340. –P. 1555-1564

14. Rosendaal F. Venous thrombosis: a multicausal disease. // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. 1167-1173

15. Tutschek B., Struve S., Geocke T. et al. Clinical risk factors for deep venous thrombosis in pregnancy and the puerperium. J. Perinat Med. – 2002. – Vol. 30. – P. 367-370

Резюме

Профилактика тромботических осложнений венозного генеза у беременных женщин

Шахбазов Ш.Г.

Каф. акушерства и гинекологии-I Азербайджанского Медицинского Университета

Целью настояшего исследования явилось изучение различных аспектов наслед­ствен­ных тромбозов у беременных женщин с генными аномалиями, учитывая регулирующую роль гемостаза данными генами в норме и при повышении свертывающего потенциала крови при их различных наследственных ано­ма­лиях.

В сравнительном аспекте нами изучены частота встречаемости наследственных тром­боген­ных аномалий F-V-L, F-II-20210, MTHFR у здоровых женщин, вне беременности и во время, а также у беременных с тромбозами и у тех бере­мен­ных, которые имели тромбозы в предыдущих беремен­ностях.

Материалы и методы. Все больные разделены на 4 группы: в I группу вошли 103 бере­мен­ных, в анам­не­зе которых имелись признаки тромбоза, тромбофлебита, варикозное расши­ре­ние вен ниж­них конечностей и т.д.: во II группу – 110 женщин, у которых во время данной беременности обнаружена варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей; в III груп­пу – 90 небеременных женщин, у которых имеется варикозное заболевание и IV группа (контроль­ная) - 76 беременных, у которых не обнаружены симптомы тромботического (ва­рикозного) поражения вен. Всех пациенток обследовали с применением стандартных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Для определения локализации тромбоза применили трехмерную цветную Допплер-сонографию магистральных сосудов, вен малого таза, а также малокалиберных вен голени. При обнаружении тромбозов и претромботического состояния у беременных были ис­пользованы антикоагулянты прямого действия.

Результаты. Индивидуальное изучение степени вероятности осложнения веноз­ных тромбозов у беременных женщин с наследственными тромбогенными аномалиями в различ­ных комбинациях способствует, определению объема и сроков использования антикоа­гу­лянтной терапии. 

.

Назад в раздел
1


Ближайшие мероприятия

&times;
&times;