Когда врача анестезиолога-реаниматолога НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН АннуВладимировну РЫЛОВУ назначили ответственной за внедрение ксеноновой анестезии, она необрадовалась. Анестезиологическое обеспечение в институте было на высоком уровне, активноиспользовались пропофол, изофлюран и севофлюран. Они абсолютно удовлетворяли и требованияманестезиологов, и требованиям нейрохирургов. Поэтому вопрос о необходимости ксенона — анестетикас, мягко говоря, сомнительной репутацией, стоял остро.

Анна Владимировна РЫЛОВА, врач анестезиолог-реаниматолог НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН, членевропейской ассоциации анестезиологов ESA opinion leader по ксеноновой анестезии:

На тот момент ксенон был разрешен разве что в России, да на Украине. Не было масштабных многоцентровыхпроспективных исследований, не было статистически достоверных выводов. Отечественные исследования сравниваликсенон с закисью азота, настолько одиозной, что рядом с ней любой современный анестетик смотрелся бы выигрышно.Понятно, посмотреть на новые технологические разработки, как мгновенно "лучше", практически не оправдание, будь то новый компьютер для использования в работе медицинского прогресса, но это может быть не так. Копеечнаязакись сравнивалась с ксеноном, анестезия которым уже тогда обходилась не в одну тысячу рублей. В нашей странесредний класс рождается трудно: у нас анестезия или трехгрошовая, или многотысячная. Мне предстояло занятьсямноготысячной. При этом достоинства ксенона были неочевидны, а вот недостатки… Самый главный из недостатков (или нерешенных тогда проблем) — техническое обеспечение. Дорогостоящий ксенон нуждался в реверсивном контуре, да непросто в реверсивном, а в закрытом. Скажу лишь, что пока в Европе не разрешили к клиническому применению ксенон,удобных и безопасных аппаратов для работы по закрытому контуру не было. Инженерная мысль была направлена наэкономию ксенона, все остальное — безопасность пациента, спокойствие анестезиолога и удобство в работе — в лучшемслучае было на втором месте. Я помню, как приехала смотреть ксеноновую анестезию в одну московскую клинику.На удалении грыжи диска (где при спокойном течении операции можно читать детектив) анестезиолог был на 3 часаприклеен к ротаметрам, рискуя недодать пациенту кислород или ксенон. Когда у доктора зазвонил телефон, он сообщил, чторазговаривать не может, потому что находится «на ксеноновом наркозе». Так я на всю жизнь запомнила, что такое«ксеноновый наркоз», и поняла, почему большинство анестезиологов предпочитает токсичные, но удобные анестетики«идеальному анестетику XXI века».

Между тем, ксенон заслуживает самого пристального внимания нейроанестезиологов. Дело в том, что в нейрохирургии, какни в одной другой области хирургии, чрезвычайно важно быстрое пробуждение больных. Чем быстрее пациент восстановитсознание, тем быстрее можно будет понять, что произошло с головным мозгом во время операции, улучшилась илиухудшилась его функция. Если улучшилась (восстановились движения, появилась чувствительность, нарос уровеньбодрствования) — цель операции достигнута. Но если ухудшилась (снизился уровень сознания, нарос парез и т.д.), надосрочно решать, что делать дальше: ревизовать, удалять гематому, проводить интенсивную терапию ишемическогоповреждения мозга и т.д. И здесь ксенону нет равных: ни один анестетик не дает такого быстрого восстановлениясознания, как ксенон. Сознание восстанавливается настолько полно, насколько это возможно с учетом исходногосостояния и оперативного вмешательства. Ксенон позволяет проводить послеоперационный неврологический осмотр прямов операционной. Вопрос о «замедленном пробуждении» как основании для контрольного КТ-исследования ставится, еслипациент не проснулся через 15 минут после операции. Такое определение замедленного пробуждения еще пару лет назадказалось фантастикой. Теперь время работает на нас, а точнее, на больного: чем раньше будет выявлено осложнение, тембольше вероятность его успешного устранения. Особенно это касается ишемических осложнений при операциях свременным выключением питающего сосуда (например, хирургия аневризм). Ни один из методов защиты мозга, на которыекогда?то возлагали большие надежды, не оправдал ожиданий. Над каждым пациентом висит дамоклов меч пареза илипаралича. И чем быстрее ишемическое осложнение будет выявлено, тем выше шансы попасть в «терапевтическое окно».У нас есть такой опыт, и этот опыт положительный.

Но не одно только быстрое пробуждение может сделать ксенон анестетиком выбора в нейрохирургии. Оцениваетсясовокупность качеств. Если говорить о церебральной ишемии (в результате пережатия сосуда, травматизации мозгаретракторами, системной артериальной гипотензии и т.д.), то в ее профилактике и лечении основное значение имеетподдержание стабильно высокого церебрального перфузионного давления. Ксенон зарекомендовал себя какединственный анестетик, не снижающий системное артериальное давление, а значит, единственный анестетик,не снижающий перфузию головного мозга (кетамин тоже не снижает артериальное давление, но из?за побочныхэффектов практически не применяется в нейрохирургии). Недавние европейские исследования показали, что ксенон неснижает артериальное давление за счет поддержания стабильной работы сердца. Получается, что во время ксеноновойанестезии система «мозг-сердце» находится в оптимальном состоянии с такими показателями перфузии, ккоторым адаптирован конкретный больной. Это важно для всех, но особое значение приобретает для больных сполиорганным атеросклерозом, цереброваскулярной болезнью, ишемической болезнью сердца. Таких больных становитсявсе больше: гипертоническая болезнь и ИБС молодеют, население стареет, требования к качеству жизни повышаются,развивается малоинвазивная хирургия. Мы перестали бояться кровопотери и при помощи кровосберегающих методикнаучились справляться с кровопотерями в 5, 10, 15 литров, теперь мы перестаем бояться пожилых больных смножественной сопутствующей патологией. Возраст больше не является поводом для отказа в анестезиологическомпособии: «бабушка переживет наркоз», если во время наркоза сохранится перфузия мозга и внутренних органов. И в этом,повторюсь, ксенону нет равных.

С опытом приходила уверенность в ксеноне как анестетике, который «не подведет» в трудной ситуации. Таких ситуаций быломного. Но одна мне запомнилась особенно: она дает надежду, что со временем мы научимся делать все более сложныевещи и сможем помогать все более тяжелым больным. В октябре прошлого года к нам в институт попал 22?летний пациент сбольшой опухолью спинного мозга и диагнозом дилатационной кардиомиопатии с фракцией выброса 21%. Все (хирурги,родственники пациента, анестезиологи) согласились, что операция необходима для выживания больного и для того, чтобы вдальнейшем ему произвели пересадку сердца. В литературе мы нашли отдельные сообщения об анестезиологическомобеспечении некардиохирургических операций у больных с дилатационной кардиомиопатией. Использовались самые разныеметодики. Нигде не было показано преимущество какого?либо анестетика перед другими. По общему мнению, успеханестезии у таких больных зависит от грамотного инвазивного мониторинга гемодинамики и анализа мониторируемыхпоказателей. Во всех случаях в периоперационном периоде использовались кардиотонические препараты, и если ипроводилось сравнение каких?либо препаратов между собой, то это были кардиотоники, а не анестетики. Мы решили, чтоанестезия будет ксеноновая с минимальным добавлением внутривенных анестетиков. Уже в начале операции сталопонятно, что ксенон сохраняет артериальное давление и показатели работы сердца близкими кдооперационным; необходимости в кардиотонической поддержке не было! Течение анестезии было относительногладким, что позволило уже через 5 минут после окончания 7?часовой операции экстубировать больного на столе.В отделение реанимации больной был переведен для динамического наблюдения; интенсивная терапия не потребовалась.Так мы для себя доказали, что у больных с тяжелой сердечной недостаточностью ксенон имеет преимущества передостальными анестетиками. В нашем случае анестезия у больного с практически не работающим сердцем мало отличаласьот анестезии у пациента без сопутствующей патологии, и только катетер Свана-Ганца напоминал о тяжелой кардиомиопатии.

Такими же «неудобными», как больные с сердечной недостаточностью, являются для анестезиолога больные с почечной ипеченочной недостаточностью. И снова: ксенон единственный не токсичный, не метаболизирующийся и некумулирующий анестетик. Проблема дозирования решается очень просто: концентрация ксенона в контуре не окажетникакого влияния на пробуждение. Рискну предположить, что после того, как будет изучено влияние ксенона на почечную ипеченочную функцию, ксенон будет более активно применяться у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью,например, при трансплантации.

Проблема дозирования анестетика вне зависимости от соматического статуса больного возникает при самых разныхоперациях и в самых разных ситуациях. Типичным примером может послужить ситуация острой массивной кровопотери.В момент кровопотери, чтобы «спасти» артериальное давление, анестезиолог инстинктивно выключает подачу анестетиков,которые его снижают еще больше. В лучшем случае анестезия поддерживается кетамином (хотя введение его в большихдозах нежелательно из?за множества побочных эффектов), в худшем — больной остается без анестезии. Остраякровопотеря сопряжена с высоким риском незапланированного интраоперационного восстановления сознания. Ксенонхорошо зарекомендовал себя при кровопотере. Экспериментальные исследования и наш скромный опыт показывают, чтоксенон не предотвращает снижения артериального давления во время кровопотери, но в отличие от других анестетиков, неусугубляет его. При полноценном восполнении ОЦК артериальное давление восстанавливается быстрее. Но главное, нетнеобходимости прекращать подачу анестетика: больной надежно защищен от незапланированного восстановлениясознания. Если по каким?либо причинам больной все же проснулся, велика вероятность, что послеоперационныхвоспоминаний об интранаркозном пробуждении не будет. Немецкими учеными недавно было показано, что ксенонспособен вызвать амнезию на интраоперационные события. От себя могу добавить, что из?за высокого МАКаксенона в 60?70?% проводить моноанестезию ксеноном у пациентов с высокой потребностью в анестетиках небезопасно.Когда мы были ограничены в применении других анестетиков, мы фиксировали по мониторам глубины анестезии эпизодыинтранаркозного пробуждения, но ни у одного пациента воспоминаний об этом не было.

Конечно, можно было бы сказать о показанном в экспериментах на животных нейропротективном и кардиопротективномдействии ксенона. Но хотелось говорить не об успехах ксенона в эксперименте, а о реальном его применении. О ксеноновойанестезии, когда существует необходимость быстрого послеоперационного пробуждения больных (а это практически всенейрохирургические операции), когда высок риск церебральной или кардиальной ишемии, когда планируется массивнаякровопотеря, когда имеется печеночная или почечная дисфункция и так далее. Ксенон выходит на первый план тогда, когдамы говорим о «высоком операционно-анестезиологическом риске». Сегодня не существует проблем в обеспеченииксеноном — на рынке широко представлен медицинский ксенон в виде чистого ксенона или в различных комбинациях скислородом и гелием. Появилась новая — современная, продуманная, сложная, но удобная аппаратура для анестезии позакрытому контуру. Анестезия ксеноном стала реальностью. Теперь от нас зависит, как мы воспользуемся этим еще не доконца изученным, но перспективным и многообещающим анестетиком.