jpg" title="ФГУ «УНИИФ Росмедтехнологий»" border="0" align="left" alt="34.jpg" width="230" height="202" />12-13 мая в Екатеринбурге прошла межрегиональная научно-практическая конференция «Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению». В конференции приняли участие ведущие врачи-фтизиатры из Уральского и Приволжского федеральных округов, а также Москвы, Санкт-Петербурга и других регионов РФ. К обсуждению были приняты проблемы, сопровождающие современную ситуацию с заболеваемостью туберкулезом, как в России, так и зарубежом.

На первый план вышла проблема сочетанности ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Так, по данным заместителя директора по научной работе ЦНИИ туберкулеза РАМН Ольги Владимировны Демиховой, 95% ВИЧ-инфицированных проживает в развивающихся странах и 1/3 из них имеют сочетанную с туберкулезом форму заболевания. Как это ни печально, по уровню распространения туберкулеза и ВИЧ-инфекции Россия попала в высокую категорию вместе с Беларусией, Латвией, Литвой, Молдовой, Украиной и Эстонией, значительно обогнав практически все Европейские страны.
В группе риска по этим заболеваниям находятся лица, принимающие наркотики внутривенно, в том числе и сексуальные партнеры этой группы лиц. Сюда же относятся граждане, оказывающие сексуальные услуги за плату, работники пенитациарных учреждений, заключенные, мигранты (3% от всего населения европейских стран), а также медицинские работники, которые традиционно подвергаются большой опасности заражения туберкулезом.
Серьезную обеспокоенность вызывает и так называемая множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) туберкулезных больных. Вспышки МЛУ туберкулеза в наибольшей степени охватывают ВИЧ-положительные контингенты населения в силу сниженного иммунитета и воздушно-капельного пути передачи вируса. В случаях выявления у ВИЧ-инфицированных больных МЛУ туберкулеза необходимо применять ускоренные методы лечения, поскольку существует большая вероятность летального исхода.
Так, по данным Ольги Демиховой, в 2007 году из гражданского населения летальный исход был у 2750 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в 2008 году – у 2950. В обоих случаях туберкулез, как причина смерти, составил 74 процента. Однако реальной картины по этому поводу по-прежнему нет, поскольку, по словам заведующего кафедрой фтизиопульмонологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей МЗ и СР РФ Аркадия Львовича Ханина, факт сочетанной инфекции регистрируют в одних случаях как ВИЧ, в других – как туберкулез, в зависимости от того, какой результат необходим для статистики.
Существуют определенные меры, необходимые для ограничения распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. К ним относится поддержка Правительства РФ, своевременная профилактика и мониторинг заболеваемости, усиление санитарно-эпидемиологического надзора, активное выявление ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом и наоборот, особенно, в группах риска. И многое в этом направлении уже делается. Так, по словам Ольги Владимировны, создан Центр противотуберкулезной помощи больным с ВИЧ-инфекцией МЗ и СР РФ, организован Координационный Совет по профилактике и лечению туберкулеза сочетанного с ВИЧ-инфекцией МЗ и СР РФ, успешно функционирует система оповещения о случаях туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией.
Активные формы туберкулеза (без участия ВИЧ-инфекции) присутствуют и у детей. Заболеваемость в целом увеличилась в 2,5 раза за последние 10 лет. По словам главного детского фтизиатра НИИ фтизиатрии ММА им. Сеченова Валентины Александровны Аксеновой, МЛУ у детей встречается в 50% случаев! В связи с этим возникает резонный вопрос: а чем лечить? На сегодняшний день наблюдается полное отсутствие новых противотуберкулезных препаратов. А традиционное рентгенологическое обследование дает 48% диагностических ошибок. Необходимы новые препараты и новые методы исследования, и чем быстрее, тем лучше.
В этой связи целесообразно применение комбинированных препаратов для лечения туберкулеза. По словам главного врача МЗ ЧР ГУЗ "Республиканский противотуберкулезный диспансер" Людмилы Викентьевны Мохиревой, их можно использовать во всех режимах химиотерапии, как в интенсивную фазу (49,5%), так и в фазу поддерживающей терапии (50,5%). Такие лекарства оцениваются фтизиатрами, как в целом эффективные (80%) и обладающие хорошей переносимостью больными (78,2%).
Однако никакие самые современные препараты не в силах помочь, когда пациент элементарно не соблюдает режим в условиях стационара. Заведующая отделом организации противотуберкулезной помощи населению НИИ фтизиопульмонологии ММА Елена Михайловна Богородская с негодованием отметила тот факт, что больные с МЛУ до прекращения бактериовыделения поголовно покидают стационар на выходные и праздничные дни. Тем самым, они и сами не долечиваются и, что самое страшное, продолжают заражать окружающих людей.
В целом, врачи-фтизиатры пришли к выводу, что для эффективного лечения больных туберкулезом в настоящее время необходима определенная законодательная база, а также совместная деятельность, подобная работе на конференции. Коллеги остались довольны друг другом и общением, а в заключение поздравили директора ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Дмитрия Николаевича Голубева с 60-летием.

КОММЕНТАРИИ:
Дмитрий Николаевич ГОЛУБЕВ, главный фтизиатр УрФО, директор ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии»:
--Необходимость в проведении подобной конференции возникла давно, поскольку, несмотря на серьезные вложения со стороны государства и общественных организаций, проблема туберкулеза по-прежнему не решается. Она усугубляется еще и тем, что в настоящее время появились так называемые осложненные формы туберкулеза. Речь идет о формах туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.
Появились такие формы туберкулеза, которые устойчивы большинству и даже ко всем известным на сегодня противотуберкулезным препаратам. Больных лечить просто нечем. Мы фактически вернулись в доантибактериальную эру. И не только мы. Во всем мире развернуты работы по разработке новых лекарственных средств, поскольку лечить такой туберкулез крайне сложно. Разработка противотуберкулезных препаратов начата одновременно во многих странах. На это требуется много времени и масса финансовых вложений. В нашей стране также проводятся подобные работы, но они не так широко распространены.
Поэтому основная тема конференции посвящена поиску путей лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Проблема эта касается и детей. Ведь они могут быть также инфицированы от источника инфекции – больных туберкулезом, живущих в очагах инфекции. Дети, контактирующие с такими больными, инфицируются уже устойчивой формой туберкулеза.
Существует несколько основных проблем, связанных с туберкулезом и мешающих одержанию победы над ним. Во-первых, далеко не идеальное поведение самих больных. Курсы лечения проводятся с большими перерывами, пациенты престают посещать их после исчезновения тех или иных симптомов, сами назначают себе лекарства, исходя из субъективных причин (например, дешевизна). Все это не способствует эффективному выздоровлению.
Кроме того, существует определенная группа больных, которые просто уклоняются от лечения, так называемый «асоциальный контингент». Эти люди абсолютно не интересуются тем, что происходит вокруг них. Но ведь мы с вами живем в обществе!
Другая важная причина – это недостаточно квалифицированное лечение со стороны врачей. Необходимо постоянное обучение, организации курсов и тестов. Роль Института в этом смысле является одной из основных. В первую очередь, это организационно-методическая работа в территориях нашей курации. За ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» закреплено 11 субъектов федерации, 6 из которых относятся к Уральскому федеральному округу и 5 - к Приволжско-Уральскому. Наши специалисты выезжают в эти территории, проводят обучение и консультации больных на местах. Все это повышает общий уровень работы.
Кроме того, мы проводим не только подготовку, но и переподготовку кадров. Врачи могут не только усовершенствовать свои знания, но и получить новую специальность по фтизиатрии, рентгенологии, бактериологии и организации здравоохранения.
В настоящее время возросла опасность ВИЧ-ассоциированного туберкулеза, то есть туберкулеза, который сочетается с ВИЧ-инфекцией. Как известно, заболевание ВИЧ значительно ослабляет иммунитет человека, подготавливая почву для «благоприятного» развития туберкулеза. Лечить таких больных также очень непросто. Как правило, они уклоняются от лечения.
Государство в целом и Министерство здравоохранения в частности предпринимают достаточно серьезные попытки для решения проблемы туберкулеза. Разработана даже целевая федеральная программа, куда туберкулез вошел в качестве подпрограммы. Несмотря на кризис, она финансируется практически на 100%. В 2009 году Правительством РФ было принято решение о внесении туберкулеза в национальный проект «Здоровье». Мы теперь полностью обеспечены самыми современными препаратами, получаем новое оборудование, внедряем новые технологии.
Однако в нормативно-правовой базе сформировался определенный пробел. В частности, пациентов, уклоняющихся от лечения, нет возможности привлечь к лечению принудительным путем из-за отсутствия адекватной законодательной базы. Есть лишь Федеральный Закон №77 по борьбе с туберкулезом, но использовать его практически невозможно.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ совместно с Минэкономразвития и Минфином, а также юридическими структурами подготовило 4 новых документа о внесении изменений в законодательную базу. Все эти предложения размещены на сайте Минздрава в виде проектов. Вся медицинская общественность привлечена к обсуждению этих проектов. Это положительный аспект, поскольку каждый может принять участие в законотворчестве.

Аркадий Львович ХАНИН, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей МЗ и СР РФ, директор клиники ГУЗ НКТБ:
--Мы живем в эпоху эпидемии лекарственно-устойчивого туберкулеза. И мы этой эпидемией не управляем. В том, что на сегодня туберкулез «изменил свое лицо», есть и наша вина. Существуют три основные причины: чиновники, которые не обеспечивают больных лекарствами в полном объеме; сами больные и особенности их образа жизни (пока не свалится – лечиться не пойдет); врачи, работающие под лозунгом: «Любыми способами помочь пациенту». Во многом именно неправильное лечение явилось причиной того, что в последние годы сформировалось такое количество больных с лекарственной устойчивостью. Добавьте сюда еще и широкое распространение проблемы ВИЧ-туберкулеза. В нашей клинике ежедневно лежит до 50 пациентов с этим заболеванием, 2/3 из них погибают. Здоровым людям необходимо изо всех сил поддерживать свой иммунитет (высыпаться, правильно питаться и заниматься спортом).

Татьяна Ивановна МОРОЗОВА, главный врач Саратовского областного ПТД, внештатный специалист по туберкулезу в Приволжском федеральном округе:
--Одна из главных проблем современной фтизиатрии – это отсутствие кадров. Причина того, что медицинские работники неохотно идут в эту специальность обусловлена высоким риском заразиться туберкулезом от пациентов, тем более, что его с каждым годом все сложнее излечить. Кроме того, сейчас нет специализации по туберкулезу. И, чтобы терапевту перейти во фтизиатры, ему необходимо пройти интернатуру в течение года. Эта интернатура будет у врача уже вторая, а, следовательно, платная. Не каждый согласится еще и платить за то, чтобы заниматься такой опасной и трудной работой. В результате образуется глобальный провал в кадрах, который впоследствии сказывается на всех этапах противотуберкулезной службы.
Второй вопрос, который не оставляет умы медицинской общественности – как выработать у пациентов приверженность к лечению. Существует приказ об обязательном прохождении лечения, но слово «обязательно» не означает «принудительно». Сегодня работает только метод убеждения, но убедить удается далеко не всех. Лишь 30% пациентов соблюдают больничный лист. И за 10 лет состав пациентов существенно не изменился. Стационар – это только один этап в борьбе с туберкулезом, за которым следует амбулаторное и санаторное долечивание. Многие просто игнорируют эти формы лечения.

Сергей Викторович СМЕРДИН, главный врач ПТД Кемеровской области:
--Министерство здравоохранения на сегодня четко обозначило все проблемы, которые касаются лечения туберкулеза. Это и кадровая политика, и лекарственная устойчивость, и сочетанная патология ВИЧ и туберкулеза. В нашей области уровень заболеваемости и детей, и взрослых выше, чем в Уральском федеральном округе, в том числе и впервые выявленный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью. Я с большим удовольствием принял участие в работе конференции с целью обмена опытом по данному заболеванию.

Зульфат Раифович ГАРИФУЛЛИН, доцент кафедры БГМУ (Башкирия):
--На мой взгляд, во фтизиатрии все зависит от личности врача, от руководителей здравоохранения. Наука также не стоит на месте, постоянно совершенствуются и методы обучения. Необходимо, чтобы не только фтизиатры знали о туберкулезе, но и все терапевты могли определить клинику туберкулеза, выбрать методы его лечения. От раннего выявления этого заболевания зависит успех его излечения. Мы считаем, что на сегодня туберкулез излечим, хотя он по-прежнему довольно часто выявляется на достаточно поздних стадиях.

Диана Владимировна ВАХРУШЕВА, ученый секретарь ФГУ Уральский НИИ фтизиопульмонологии:
-- В настоящее время Россия - единственная в Европе, которая относится к числу 22 стран с наибольшим бременем туберкулеза. По этому показателю мы находимся на уровне африканских стран. Я считаю, что для такого государства, как наше, с таким потенциалом – это недопустимо. Но у нас на сегодня есть все, чтобы исправить эту ситуацию.
В этом смысле приобретает особую важность вопросы сохранения здоровья медперсонала, работающего с туберкулезными больными. Некоторые медработники до сих пор считают медицинскую маску средством защиты от туберкулеза. Однако она не защищает от этого заболевания и лучше не иметь никаких иллюзий на этот счет. Фтизиатра может обезопасить только специальный респиратор, который задерживает до 99,9% частиц возбудителя вируса туберкулеза.

Елена Венедиктовна САБАДАШ, ведущий научный сотрудник лаборатории хирургии туберкулеза ФГУ Уральский НИИ фтизиопульмонологии:
--Эта конференция знаковая, она юбилейная, поскольку она приурочена к юбилею директора нашего НИИ Дмитрия Николаевича Голубева. Мы на этой конференции имеем возможность послушать доклады ведущих фтизиатров страны, которые являются признанными авторитетами не только на территории Российской Федерации, но и на мировом уровне.
Одна из основных проблем современной фтизиатрии – это стремление к стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу на территории РФ. К сожалению, оптимистических заявлений относительно этого мы сейчас делать не можем. Однако если смотреть в целом по стране, то есть такие территории, где сохраняется европейский уровень заболеваемости – 50 заболевших на 100 тысяч населения. На других территориях уровень заболеваемости напротив неуклонно растет и уже превышает мировые данные. Свердловская область отличается средними показателями, а в последние годы заболеваемость даже стала снижаться. Это явилось результатом очень серьезных организационных мер и наличия в нашем городе НИИ федерального уровня, которым является наш институт.

Владимир Анатольевич СТАХАНОВ, заведующий кафедрой фтизиатрии Российского государственного медицинского Университета:
--Проблема туберкулеза – одна из самых актуальных в отечественном здравоохранении. В связи с этим проведение подобных конференций приобретает особую значимость, тем более в регионах, где наблюдается эпидемическая ситуация по туберкулезу. Это очень важно для наших коллег-фтизиатров, которые работают в таких территориях. В целом такие мероприятия должны быть интересны не только для фтизиатров, а в большей степени для организаторов здравоохранения, от которых очень сильно зависит ситуация в современной фтизиатрии.

Владимир Александрович КРАСНОВ, директор Новосибирского НИИ ТВС:
--Проблема туберкулеза сохраняет свою актуальность на протяжении последних 20 лет. С начала 90-х годов наблюдался резкий подъем всех эпид-показателей по стране. Лишь в 2000 году появилась некоторая стабилизация. Тогда была принята первая федеральная программа по борьбе с туберкулезом. По прогнозам западных обозревателей, если бы мы тогда не переломили эту ситуацию, то к 2015 году показатель мог достигнуть 200 заболевших на 100 тысяч населения. Однако была проделана огромная работа и ситуация стабилизировалась. На сегодня работает вторая федеральная программа по борьбе с туберкулезом, осуществляется финансирование по национальному проекту «Здоровье». Будем надеяться, что ситуация будет неуклонно улучшаться.

.

Назад в раздел