Распространенность тромбозов и тромбоэмболии венозного генеза, по различным оценкам, составляет в пределах 13-17% среди взрослого населения. В 1-2% случаев они заканчиваются смертью, в 20% случаях развитием посттромботического синдрома [13, 15]. Установлено, что около 70% всех тромбозов и тромботических осложнений составляют наследственные тромбозы [5, 7].
Интенсивное изучение тромботических осложнений во время беременности выявило, что их развитие неразрывн связано с определенными наследственными аномалиями [3, 10, 12]. У беременных с клиническими симптомами тромбоза частота встречаемости мутаций генов F-V-L, F-II-20210, MTHFR и других наследственных аномалий намного больше, чем у здоровых беременных [1, 2, 4, 8]. Однако у носителей этих мутаций в достаточном объеме не изучены немаловажные клинико-лабораторные аспекты посттромботических осложнений беременности [6, 9, 11, 14].
Целью настояшего исследования явилось изучение различных аспектов наследственных тромбозов у беременных женщин с генными аномалиями, учитывая регулирующую роль гемостаза данными генами в норме и при повышении свертывающего потенциала крови при их различных наследственных аномалиях.
В сравнительном аспекте нами изучены частота встречаемости наследственных тромбогенных аномалий F-V-L, F-II-20210, MTHFR у здоровых женщин, вне беременности и во время, а также у беременных с тромбозами и у тех беременных, которые имели тромбозы в предыдущих беременностях.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находились 379 больных в возрасте от 16 до 48 лет, которые разделены на 4 группы: в I группу вошли 103 беременных, в анамнезе которых имелись признаки тромбоза, тромбофлебита, варикозное расширение вен нижних конечностей и т.д.: во II группу – 110 женщин, у которых во время данной беременности обнаружена варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей; в III группу – 90 небеременных женщин, у которых имеется варикозное заболевание и IV группа (контрольная) - 76 беременных, у которых не обнаружены симптомы тромботического (варикозного) поражения вен.
У беременных с признаками тромбоза в 12,3-23,3% случаях обнаружено варикозное расширение вен нижних конечностей. Это заболевание в 2 раза чаще встречалось у беременных с наличием в анамнезе перенесенных острых и повторных тромбозов.
При изучении состоянии репродуктивной функции установлено, что тромбозы в 2 раза чаще встречаются при повторных беременностях (таблица 1).
Таблица 1
Акушерский анамнез беременных
Показатели |
Группы исследования | |||
I (n=81) |
II (n=58) |
III (n=90) |
IV (n=76) | |
Первая беременность |
33,0% (34) |
38,1% (42) |
34,4% (31) |
51,3% (39) |
Неразвивающаяся беременность |
2,9% (3) |
3,6% (4) |
1,1% (1) |
1,3% (1) |
Внематочная беременность |
- |
- |
1,1% (1) |
1,3% (1) |
Роды (в том числе, больше 2) |
66,9% (69) |
44,5% (49) |
65,5% (59) |
48,7% (37) |
Спонтанный аборт |
36,9% (38) |
44,5% (49 |
46,6% (42) |
- |
Аборты |
40,7% (42) |
32,7% (36) |
51,1% (46) |
39,5% (30) |
В группе больных с тромбозами при повторных беременностях спонтанные аборты встречались в 36,9-46,6% случаях. Искусственные аборты чаще (32,4-51,1%) производились у больных с тромбозами по сравнению с контрольной группой (39,5%). Ранние роды при повторных беременностях встречались у 24,5%, в контрольной группе у 3,9%.
Другие осложнения беременности представлены в таблице 2. Токсикозы умеренной степени и гестозы в анамнезе выявлены у 86 беременных. Анемии различного генеза установлены у 29,3%, угроза прерывания беременности – 27,0%, хроническая гипоксия плода – 22,5%, недоразвитие плода - 6,3%.
Таблица 2
Осложнения беременности
Осложнения |
Группы исследования | |||
I |
II |
III |
IV | |
Угроза прерывания беременности |
18,4% (19) |
29,0% (32) |
34,4% (31) |
2,6% (3) |
Анемия беременных |
9,7% (10) |
10,9% (12) |
12,2% (11) |
6,6% (5) |
Железодефицитная анемия, талассемия |
14,5% (15) |
20,0% (22) |
21,1% (19) |
13,2% (10) |
Гестозы |
22,3% (23) |
13,6% (15) |
18,8% (17) |
3,9% (3) |
Ранний токсикоз |
8,7% (9) |
10,0% (11) |
11,1% (10) |
6,6% (5) |
Хронические инфекции плода |
21,3% (22) |
22,7% (25) |
24,4% (22) |
- |
Недоразвитие плода |
9,7% (10) |
6,1% (7) |
2,2% (2) |
- |
Многоводие |
4,8% (5) |
3,6% (4) |
6,7% (6) |
5,3% (4) |
Многоплодие |
- |
- |
- |
1,3% (1) |
Практически у всех беременных с гестозами и ранними токсикозами обнаружены анемии различной степени и различного генеза. Так, анемии тяжелой и средней степени установлены в 63,4% (38 больных), легкой степени в 35,0% (21) случаях.
Среди гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные заболевания гениталий. Миомы матки и дисфункция яичников чаще встречались у беременных с тромботическими осложнениями. Частота встречаемости других заболеваний почти одинакова. Как видно из таблицы 3, у 30 беременных выявлен вирус герпеса простой (тип II), у 31 – хламидиоз, у 31 – трихомониаз, у 32 - цитомегаловирус. У 3-х женщин (III группа) обнаружено первичное, а у 2-х (II группа) вторичное бесплодие.
Таблица 3
Частота встречаемости гинекологических заболеваний и патологических состояний
Гинекологические заболевания и патологические состояния |
Группы беременных | |||
I |
II |
III |
IV | |
Хронический сальпингоофорит |
18,4 (19) |
21,8 (24) |
24,4 (22) |
18,4 (14) |
Эрозия шейки матки |
10,7 (11) |
17,3 (19) |
20,0 (18) |
15,8 (12) |
Миома матки |
5,8 (6) |
5,4 (6) |
6,7 (6) |
2,6 (2) |
Хронический эндометрит |
1,9 (2) |
1,8 (2) |
3,3 (3) |
2,6 (2) |
Дисфункция яичников |
14,6 (15) |
10,0 (11) |
11,1 (10) |
7,9 (6) |
Вторичное бесплодие |
- |
1,8 (2) |
- |
- |
Вирус герпеса простой (Тип II) |
8,7 (9) |
7,2 (8) |
8,8 (8) |
6,5 (5) |
Хламидиоз |
9,7 (10) |
8,2 (9) |
10,0 (9) |
3,9 (3) |
Цитомегаловирусная инфекция |
4,8 (5) |
11,8 (13) |
11,1 (10) |
3,9 (3) |
Трихомониаз |
5,8 (6) |
13,6 (15) |
8,8 (8) |
2,6 (2) |
В настоящее время многие авторы считают наличие в анамнезе тромбоза глубоких вен нижних конечностей и (или) тромбоэмболии легочной артерии важным фактором риска [7, 9]. Установлено, что у больных с тромбозами глубоких вен нижних конечностей в течение 5 лет после лечения развивается рецидив заболевания в 21-40% случаев, а у больных с тромбоэмболией легочной артерии в 15% [5, 10].
Главным моментом клинико-лабораторного и инструментального мониторинга беременных женщин с тромбозами является определение их локализации. С этой целью нами был применен наиболее информативный и неивазивный метод – трехмерная цветная Допплер-сонография магистральных сосудов, вен малого таза, а также малокалиберных вен голени.
Признаки варикозной болезни, тромбоза глубоких вен и тромбофлебита нижних конечностей обнаружены у 38,0% беременных I, 45,0% - II и у 61,0% беременных III группы. Варикозное расширение вен нижних конечностей с их функциональной недостаточностью, и нарушением венозной гемодинамики нами расценено в качестве отдельного фактора риска.
Чаще всего варикозное расширение вен выявлено в системе поверхностных магистральных вен нижних конечностей. В первой группе данная локализация варикозной болезни установлена у 85 больных (82,5%), в III группе - у 67 (74,4%). Кроме того, в единичных случаях наблюдались телеангиоэктазии. Тромбозы глубоких вен обнаружены у 79 больных (71,8%) II группы (табл. 4).
Таблица 4
Локализация тромбозов у беременных женщин
Локализация тромбозов |
Группы больных | |||||
I |
II |
III | ||||
количество |
% |
Количество |
% |
Количество |
% | |
Глубокие вены нижних конечностей: а) вены голены б) подвздошно-бедренный сегмент |
- - |
- - |
17 62 |
15,5 56,3 |
37 - |
41,1 - |
Поверхностные вены нижних конечностей: а) магистральные вены б) коммуникантные вены в) телеангиоэктазии |
85 17 1 |
82,5 16,5 0,97 |
11 8 1 |
10 7,3 0,9 |
67 9 1 |
74,4 10 1,1 |
Легочные артерии |
- |
- |
2 |
1,8 |
3 |
3,3 |
Тромбозы глубоких вен часто локализовались в подколенном и бедренно-подвздошном сегментах. Во II группе в 56,3% случаев (62) данная патология установлена в илеофеморальном сегменте, а у 17 (15,5%) – в венах голени, особенно часто в венах икроножной мышцы, задней большеберцовой и малоберцовой венах. Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости тромбоза бедрено-подвздошного сегмента с локализацией в левой конечности. По мнению некоторых авторов такая локализация связана с анатомическими особенностями подвздошных сосудов, т.к. левая общая подвздошная артерия сдавливает одноименную вену [9]. Кроме того, забрюшинно расположенные образования, объемные процессы, повышение коагуляционного потенциала крови, а также наследственные тромбогенные аномалии могут способствовать тромбообразованию.
В III группе установлены тромбозы в илеофеморальном сегменте (6 больных), поверхностных и глубоких бедренных венах (4 больных).
В случаях выявления нами лабильных (нестойких) тромбов в венах нижних конечностей, в илеофеморальном венозном треугольнике, эндоскопически установлены кава-фильтры в III триместре беременности и в послеродовом периоде (у 2 больных). При этом в течение 3-х лет случаи тромбоэмболии не наблюдались.
При обнаружении тромбозов и претромботического состояния у беременных были использованы антикоагулянты прямого действия (низкомолекулярный гепарин – фраксипарин) с учетом показателей свертывающей системы крови, в дозе 35-45 МЕ/кг, каждые 12 часов, подкожно. Инъекция данного препарата была прикрашена за 12 часов до родов и спустя 8 часов после родов была продолжена.
В случаях клинико-инструментального отсутствия венозных тромбозов и не выявления нарушений счвертывающей системы крови у беременных женщин с мутациями MTHFR, F-V-L и F-II-20210 нами были применены витамины группы В (multi-B комплекс) – по 1 таб.-2-3 раза в сутки, фолиевая кислота (5 мг/сут.) в течение всего периода беременности и 1 мес. после родов. При гиперкоагуляции у беременных предпочтение отдавалось дезагрегирующим препаратам: ацетилсалициловая кислота - 75-125 мг/сут., dipiridamol (кurantil) - 75 мг; пероральному приему ингибитора тромбоксансинтетазы – никотиновой кислоте (по 0,5-3 раза) и ингибитору фосфодиэстеразы - папаверину (по 0,1 x 3 раза), а также внутривенной инфузии реополиглюкина (400 мл) с интервалом 24-48 часов.
У беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей предпочтение отдавалось венотонизирующим препаратам (detraleks – по1 таб. - 3 раза, eskuzan по - 12-15 капель 3 раза, qlivenol – по 0,4 x 2 раза, venoruton - по 0,3 x 2 раза в сутки).
Результаты и их обсуждение. Во время беременности, а также на 1-, 5- и 10-е сутки после родов были изучены избранные параметры системы гемостаза с целью контроля эффективности лечения и профилактики тромбозов (табл. 5). После операции Кесаревого сечения практически у всех больных количество фибриногена, растворимого мономерного комплекса фибриногена и D –димера больше (P<0,001) по сравнению с аналогичными показателями беременных женщин с венозными тромбозами, у которых роды прошли естественным путем. Через 8 часов после Кесаревого сечения фраксипарин назначен 1 раз в сутки (0,3 мл). Спустя 10 суток после лечения данным препаратом вышеуказанные показатели почти нормализовались. При низких показателях коагулоэластограммы через 10 суток после родов дозу препарата увеличевали (0,4 мл - 2 раза).
Эффективность антикоагулянтной терапии у беременных женщин с тромбозами и выявленными наследственными тромбогенными аномалиями до и после родов (Кесаревого сечения) изучены на основании следуюших показателей: а) клинико-инструментальное (3D-Допплерография) уменшение или исчезновение симптомов венозного тромбоза; б) отсутствие повторных тромбозов во время беременности, родов и после родоразрешения (Кесаревого сечения); в) предотврашение симптомов прерывания беременности у женщин с тромбозами; с) неосложненные роды, здоровый новорожденный, снижение частоты встречаемости осложнений в послеродовом (послеоперационном) периоде.
Таблица 5
Динамические изменения избранных параметров системы гемостаза у беременных женщин с тромбозами и выявленными наследственными тромбогенными аномалиями до и после родов (Кесаревого сечения)
Показатели |
До родов |
После родов |
После Кесаревого сечения | ||||
1 сут. |
5 сут. |
10 сут |
1 сут. |
5 сут. |
10 сут. | ||
Тромбоциты, x109/л ПВ, сек. ТВ, сек. Фибриноген, г/л РМКФ, мг% D-димер, > 500 нг/мл, % больных AT-III, % |
224,1±5,8 29,1±0,5 13,9±0,1 4,5±0,1 11,7±0,4
28 100,4±1,4 |
183,8±4,5 30,2±0,5 13,9±0,2 4,64±0,2 15,7±0,4
70 88,1±1,9 |
240,3±4,1 30,0±0,4 13,9±0,1 4,32±0,1 9,3±0,5
62 100,2±1,5 |
239±4,0 28,7±0,3 14,2±0,1 4,4±0,1 4,9±0,5
30 99,6±1,4 |
186,5±2,6 30,1±0,4 14,2±0,1 4,3±0,1 12,6±0,6
75 100,0±1,6 |
235±4,0 28,03±0,3 14,8±0,1 4,71±0,1 10,4±0,4
62 100,9±1,4 |
230,0±4,5 30,3±0,3 14,7±0,1 4,64±0,1 10,0±0,6
58 99,9±1,5 |
Таким образом, индивидуальное изучение степени вероятности осложнения венозных тромбозов у беременных женщин с наследственными тромбогенными аномалиями в различных комбинациях способствует определению объема и сроков использования антикоагулянтной профилактики и терапии.
Литература
10. Greer L.A. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. 1258-1265
11. Gurgey A., Rustamov R., Parlak H. et al. Prevalence of factor V Leiden and Methylentetrahydrofolat reductase C677T mutations in Azerbaijan. // Thromb. Haemost. – 1998. – Vol. 80. – P. 520-521
12. Gurgey A., Rustamov R., Parlak H. et al. Prevalence of factor V Leiden and Methylentetrahydrofolat reductase C677T mutations in Azerbaijan. // Thromb. Haemost. – 1998. – Vol. 80. – P. 520-521
13. Rosenberg R., Arid W. Vascular bed-SPecific haemostasis and hypercoagulable states. // N. Eng. J. Med. – 1999. – Vol. 340. –P. 1555-1564
14. Rosendaal F. Venous thrombosis: a multicausal disease. // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. 1167-1173
15. Tutschek B., Struve S., Geocke T. et al. Clinical risk factors for deep venous thrombosis in pregnancy and the puerperium. J. Perinat Med. – 2002. – Vol. 30. – P. 367-370
Резюме
Профилактика тромботических осложнений венозного генеза у беременных женщин
Шахбазов Ш.Г.
Каф. акушерства и гинекологии-I Азербайджанского Медицинского Университета
Целью настояшего исследования явилось изучение различных аспектов наследственных тромбозов у беременных женщин с генными аномалиями, учитывая регулирующую роль гемостаза данными генами в норме и при повышении свертывающего потенциала крови при их различных наследственных аномалиях.
В сравнительном аспекте нами изучены частота встречаемости наследственных тромбогенных аномалий F-V-L, F-II-20210, MTHFR у здоровых женщин, вне беременности и во время, а также у беременных с тромбозами и у тех беременных, которые имели тромбозы в предыдущих беременностях.
Материалы и методы. Все больные разделены на 4 группы: в I группу вошли 103 беременных, в анамнезе которых имелись признаки тромбоза, тромбофлебита, варикозное расширение вен нижних конечностей и т.д.: во II группу – 110 женщин, у которых во время данной беременности обнаружена варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей; в III группу – 90 небеременных женщин, у которых имеется варикозное заболевание и IV группа (контрольная) - 76 беременных, у которых не обнаружены симптомы тромботического (варикозного) поражения вен. Всех пациенток обследовали с применением стандартных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. Для определения локализации тромбоза применили трехмерную цветную Допплер-сонографию магистральных сосудов, вен малого таза, а также малокалиберных вен голени. При обнаружении тромбозов и претромботического состояния у беременных были использованы антикоагулянты прямого действия.
Результаты. Индивидуальное изучение степени вероятности осложнения венозных тромбозов у беременных женщин с наследственными тромбогенными аномалиями в различных комбинациях способствует, определению объема и сроков использования антикоагулянтной терапии.
.