jpg" title="Всероссийская научно‑практическая конференция «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению»" border="0" align="left" alt="ppp205.jpg" width="273" height="200" />19‑20 апреля 2011 года в Екатеринбурге состоялась всероссийская научно‑практическая конференция «Модернизация фтизиатрии. Современные технологии оказания противотуберкулезной помощи населению», посвященная 80‑летию ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии Минздравсоцразвития России». Участниками конференции были ведущие специалисты‑фтизиатры федеральных, региональных и муниципальных профильных учреждений России, а также представители Минздравсоцразвития РФ. В рамках мероприятия было проведено пленарное заседание, состоялся целый ряд секционных заседаний, круглых столов и семинаров, на которых обсуждались вопросы формирования основных направлений модернизации противотуберкулезной службы. По мнению участников конференции, в основе данной реформы должны использоваться современные технологии организации фтизиатрической помощи населению; применяться прогрессивные диагностические технологии, новые методы выявления и лечения туберкулеза легких и внелегочных форм, лечения больных туберкулезом с МЛУ / ШЛУ; осуществляться диспансерное наблюдение и реабилитация больных туберкулезом; развиваться информатизация отрасли, перспективные направления научных исследований, совершенствоваться подготовка специалистов.

По данным Всемирной организации здравоохранения, туберкулез по-прежнему остается проблемой XXI века. Ежегодно регистрируется более 9 миллионов вновь зараженных больных, летальность составляет около 2,5 миллионов человек. В настоящее время российское руководство прилагает колоссальные усилия к тому, чтобы изменить ситуацию в лучшую сторону, в первую очередь за счет увеличения финансирования на борьбу с этим заболеванием и применения высоких технологий. Потрачено порядка 4 млрд. 600 млн. рублей на лекарства для лечения туберкулеза. В интервью корреспонденту журнала «Медицина и здоровье» главный фтизиатр Минздравсоцразвития России Петр Казимирович Яблонский отметил, что вопрос эффективности достижения поставленных задач состоит, прежде всего, в том, каким образом расходуются выделенные средства, и кто за это отвечает.

РЕСУРСЫ

Министр здравоохранения и социального развития РФ Татьяна Алексеевна Голикова определила модернизацию, как создание условий для беспрепятственного и равного доступа к качественной медицинской помощи. В настоящее время в среднем по России на 1 фтизиатра приходится 16 больных туберкулезом. Это очень низкий показатель. По словам Петра Яблонского, нет другой медицинской специальности, где бы нагрузка была столь же невысокой. В целом современная противотуберкулезная сеть в РФ насчитывает 341 диспансер и 78 стационаров.

В Екатеринбурге 80 лет успешно функционирует ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздравсоцразвития России». Его директор, главный фтизиатр УрФО Дмитрий Николаевич Голубев отметил, что это рубеж не только для подведения итогов, но и для определения грядущих перспектив. В частности, ведущими направлениями развития и внедрения современных технологий в работу службы, Дмитрий Голубев считает использование миниинвазивных методов хирургических вмешательств (таких как видеоторакоскопические, лапароскопические операции и др.), инновационных нано-технологий, телемедицины, которые являются оригинальными разработками ФГУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии Минздравсоцразвития России». К примеру, телемедицина позволяет осуществлять дистанционное консультирование, обучение, проведение видеоконференций, обеспечивает управление службой в зоне ответственности учреждения.

СТАТИСТИКА

Показатели заболеваемости туберкулезом на сегодня существенно отличаются в различных территориях. По данным директора ЦНИИ туберкулеза РАМН Владислава Всеволодовича Ерохина, в России ежегодно выявляется в среднем 83 случая заболевания туберкулезом на 100 тысяч населения, при этом на Дальнем востоке и в Сибири — более 100 случаев на 100 тысяч. Это означает, что число зарегистрированных больных в России постоянно растет. По информации Петра Яблонского, в таких городах, как Орел, Белгород и ряде других регионов, расположенных, в основном, в европейской части РФ, напротив появилась тенденция к улучшению ситуации.

Что касается Уральского региона, то, по данным анализа уровня организации и эффективности выявления туберкулезной инфекции среди населения, установлено, что в 2010 году Свердловская область оказалась территорией высокого риска (десятая ранговая позиция из одиннадцати). В группу территорий низкого риска вошли Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа. Остальные 8 субъектов, курируемые ФГУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России, были отнесены к территориям умеренного риска.

ПРОФИЛАКТИКА

Выявление — один из основных этапов борьбы с туберкулезом. В национальном руководстве по фтизиатрии очень четко разведены такие понятия, как раннее и своевременное выявление туберкулеза. Они несут абсолютно разную смысловую нагрузку. Так, раннее выявление — это определение латентной туберкулезной инфекции у детей и подростков. Что касается взрослого населения, то тут можно говорить лишь о своевременном выявлении туберкулеза, когда еще нет распада легочных тканей. Существуют очень четкие критерии своевременности выявления туберкулеза, с которыми любая территория может свериться. По словам главного врача Саратовского областного ПТД Татьяны Ивановны Морозовой, на сегодня существует всего 3 способа определения туберкулеза: флюорография с 15 лет у взрослого населения, диагностика у детей и подростков, и проведение исследования у кашляющих пациентов, у которых предполагается наличие туберкулеза.

Согласно Постановлению Правительства РФ № 892 от 25 декабря 2001 года «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ», здоровым гражданам необходимо проходить флюорографию один раз в два года. Люди, находящиеся в группе риска, подлежат профилактическим осмотрам два раза в год. Однако многие территории по-разному воспринимают наличие второго профилактического осмотра в году. По словам Татьяны Морозовой, зачастую они проводят его формально, с помощью одной только пальпации. А, между тем, не стоит забывать, что это все-таки пациенты группы риска. Назрела необходимость тщательно регламентировать, каким образом должны проводиться оба приема.

ДИАГНОЗ

Необходимо понимать, что зачастую на флюорографии выявляются различные патологии, не имеющие отношения к туберкулезной инфекции. По выявляемости на таком исследовании туберкулез занимает только второе место.

Кроме того, по словам Татьяны Морозовой, нет необходимости проверять на внелегочный туберкулез всех пациентов. Обследовать нужно только тех людей, у кого наблюдаются частые, более 2 раз в год, обострения или отсутствует выраженная динамика на фоне проводимого лечения в течение 3 недель. Это значительно уменьшает те контингенты, которые ранее являлись группами риска по туберкулезу.

При отсутствии признаков (бактериологических, бактериоскопических и гистологических), подтверждающих туберкулез, пациент будет направлен в головное учреждение для верификации (подтверждения) диагноза. По словам Петра Яблонского, это положение ставит своей целью образовать заслон увеличению нулевой группы диспансерного учета туберкулезных больных. Как правило, в ней наблюдаются лица с неуточненной активностью туберкулезного процесса и нуждающиеся в дифференциальной диагностике с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации.

В данном случае фактически необоснованно средства тратятся на лечение здоровых людей, в то время как финансирования нередко не хватает для лечения больных. В настоящее время в Свердловской области в нулевой группе по туберкулезу состоят 653 взрослых человека, а частота получения лекарств составляет 68 %. И это совершенно неоправданно.

Показателем для госпитализации является заразность больного, опасность его для окружающих. Но это не значит, что всех пациентов, даже не имеющих признаков заболевания, следует немедленно госпитализировать. Петр Казимирович убежден, что в этом смысле специалистам фтизиатрических учреждений следует проявить определенную принципиальность.

ДИАГНОСТИКА

На текущий момент в России официально зарегистрировано 3,1 тысячи детей больных туберкулезом. Многие участники конференции высказали свое положительное отношение к применению диагностического препарата «Диаскинтест».

«Диаскинтест» официально признан МЗСР РФ в качестве средства для диагностики туберкулеза у взрослых и детей старше одного года. В отличие от стандартного туберкулина, который используется при постановке проб Манту и Пирке, «Диаскинтест» отличается более высокой чувствительностью и специфичностью. Это позволяет применять его в тех случаях, когда обычная проба Манту дает сомнительные результаты.

По мнению Татьяны Морозовой, «Диаскинтест» особенно актуален в исследовании детей и подростков. По итогам 2010 оказалось, что 37 % детей (это более 3,5 тысяч человек), которые ранее оказались бы в VI группе диспансерного учета (в нее входят дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулезом, отобранные для наблюдения по результатам туберкулино-диагностики), после применения «Диаскинтеста» туда не попали. Татьяна Ивановна убеждена, что таким детям не нужна ни превентивная химиотерапия, ни профилактические мероприятия. Кроме того, применение препарата сохраняет, как здоровье детей, так и материальные ресурсы, вложенные в борьбу с туберкулезом. Она подчеркнула, что иммеет смысл передать «Диаскинтест» для применения в общеврачебной сети, где он будет также очень полезен.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Проблемой современной вакцинопрофилактики туберкулеза является возможность возникновения осложнений в результате введения вакцин БЦЖ. Вакцина БЦЖ — это препарат из живых аттенуированных бактерий. Их изготавливают из микроорганизмов с пониженной патогенностью и выраженной иммуногенностью. Введение вакцинного штамма в организм имитирует инфекционный процесс: микроорганизм размножается, вызывая развитие иммунных реакций, поэтому полностью избежать осложнений невозможно.

Исследование, проведенное в шести странах Европы, выявило широкие различия в риске возникновения осложнений после введения вакцины: от очень низкого (0,001 %) в Румынии и Германии до очень высокого (0,62 −1,72 %) в Венгрии и Югославии. В нашей стране частота регистрируемых осложнений намного ниже, чем в других Европейских странах, что связано с качеством вакцины. Следует отметить также недостаточность диагностики этого заболевания, так как дети с осложнениями после введения вакцины не всегда попадают на прием к фтизиатру. Вопросы клинического наблюдения и лечения поствакцинальных осложнений решают врачи общей клинической сети: как педиатры, так и хирурги.

Татьяна Морозова высказала свою обеспокоенность тем, что работники общеврачебного звена очень боятся каких-либо побочных реакций. И, если у больного появляются какие-либо жалобы, они моментально отменяют всю терапию, которая была ранее назначена. «Нам пришлось долго объяснять врачам общей практики, что есть неустранимые и устранимые побочные реакции и чем они отличаются», — поделилась она. Во многих случаях скорректировать побочные реакции можно за счет уменьшения дозы того или иного препарата.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ

Лекарственно-устойчивый туберкулез на сегодня уже международно-признанный факт и, по словам Петра Яблонского, является результатом несоответствующего лечения и несоблюдения правил инфекционного контроля. «Некоторые фтизиатры убеждены, что «надо же больного хоть чем-то лечить», в то время как туберкулез — это та болезнь, которую лучше вообще не лечить, чем лечить плохо», — заявил он. Как результат, только треть пациентов получают соответствующую терапию.

Амбулаторное лечение является неотъемлемой частью химиотерапии туберкулеза с МЛУ. По данным областного противотуберкулезного диспансера города Орел, эффективность лечения больных туберкулезом с МЛУ в амбулаторных услови-ях достигает 69,9 %.

К сожалению, несмотря ни на что, туберкулез с МЛУ продолжает нарастать. По словам Владислава Ерохина, на сегодняшний день в России насчитывается около 30 тысяч таких больных. Также ежегодно растет число пациентов с сочетанной патологией туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Это, безусловно, оказывает влияние на общую ситуацию по туберкулезу в нашей стране.

ПЕРСПЕКТИВЫ

Директор ГБУЗ СО «Противотуберкулезный диспансер» Сергей Николаевич Скорняков уверен, что во многом низкое снижение заболеваемости связано отнюдь не с лекарственной устойчивостью, а с отсутствием у пациентов приверженности к лечению. И в этом смысле одним из главных компонентов лечения является психологическое сопровождение. Психологические особенности пациентов зачастую недооцениваются. А, между тем, именно фтизиатры должны сделать все, чтобы каждый больной обязательно прошел необходимое лечение. Врач вправе выбирать лишь способы лечения, но не пациентов.

29 декабря 2010 года вышел приказ Минздравсоцразвития РФ № 1224н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в РФ». По мнению Петра Яблонского, он является своеобразной предтечей для подготовки нового документа взамен приказа № 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ». В частности, там появилась синонимичность противотуберкулезных и фтизиатрических понятий, что является первым шагом к снижению психологической напряженности у больных, направляемых в туберкулезные стационары и диспансеры.

Фтизиатрическая служба является одной из структурных подразделений общего здравоохранения и должна функционировать в том же направлении. Речь идет об усилении организующего влияния противотуберкулезной службы на все этапы борьбы с туберкулезом. Повсеместно необходимы организация, координация и контроль. По мнению Сергея Скорнякова, отсутствие внимания к какому-либо этапу приводит к неэффективности работы в целом. Так, при недостаточной материальной базе и отсутствии современных подходов к лечению, своевременная выявляемость туберкулеза вряд ли принесет ожидаемую пользу.

ИНИЦИАТИВЫ

В рамках проведения конференции были озвучены некоторые прогрессивные идеи. В частности, были предложены модели организации противотуберкулезной помощи на муниципальном и региональном уровнях, межведомственного взаимодействия в организации противотуберкулезных мероприятий, экспертизы качества во фтизиатрии, оценки активности эпидемического процесса туберкулеза и модель мониторинга ресурсов и деятельности противотуберкулезных учреждений.

Особое внимание следует уделить диагностике микобактериальных инфекций, так как микобактериозы редко диагностируются у ВИЧ-инфицированных пациентов, что не соответствует данным мировой практики. В связи с этим была предложена модель морфологической и лабораторной диагностики туберкулезной инфекции с использованием ускоренных молекулярно-генетических методов. Речь идет о таких технологиях, как «Hain Lifescience» (Hain-тест) и выращивание бактерий туберкулеза на жидких средах с помощью лабораторного аппарата «Bactec». По словам Дмитрия Голубева, все эти технологии активно применяются в ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздравсоцразвития России».

Необходимо внедрение новых подходов в комплексном лечении органов дыхания у больных туберкулезом с использованием методов коллапсотерапии, алгоритма ранней диагностики и лечения туберкулеза мочеполовых органов. Оценена положительная роль препарата «Диаскинтест» в диагностике туберкулезной инфекции у детей. Принято решение сохранить применение БЦЖ вакцинации. В ходе работы конференции были предложены к применению патогенетические методы терапии, включающие коррекцию аминокислотного баланса и озонотерапию, как факторы, повышающие переносимость противотуберкулезной химиотерапии и влияющие на эффективность лечения.

В настоящее время необходима конкретная модель инфекционного контроля, обеспечивающая профилактику внутрибольничного заражения туберкулезом персонала медицинских организаций. Предложено определить статус куратора и подготовить порядок оказания организационно-методической помощи курируемым ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» территориям, в том числе с использованием информационных телемедицинских технологий.

Также было принято решение пересмотреть учебные программы подготовки фтизиатров и врачей других специальностей. Результаты реализации всех предложений будут представлены на Всероссийской фтизиатрической конференции в Санкт-Петербурге в сентябре 2011 года.

КОММЕНТАРИИ:

Петр Казимирович ЯБЛОНСКИЙ, главный фтизиатр Минздравсоцразвития России:

— Отсроченный долг государства фтизиатрической службе огромен, поэтому на сегодня помощь государства нужна повсеместно. Нами используется огромный социальный и финансовый ресурс, но, к сожалению, не всегда эффективно. Ответственность за исполнение инструкций и приказов всецело возложена на региональных менеджеров. Однако нет другой страны в мире, где бы издавались такие прогрессивные законы и где бы эти законы так цинично не исполнялись.

Эффективность фтизиатрической службы на сегодня недостаточна, так-же во многом по причине проблем внутри самой службы. О чем можно говорить, когда сотрудники стационара ходят без респираторов и шапочек, а бахилы становятся раритетом?!

Безусловно, фтизиатрическую службу необходимо развивать. Мы не можем себе позволить упустить многолетние наработки специалистов в этой области. Фтизиатры не должны быть, как надсмотрщики над общей врачебной сетью, им нужно стать полноправными участниками процесса и нести ответственность за свой участок работы.

В 2010 году наметилась очень скромная тенденция — мы вышли на показатель 67 случаев заболевания на 100 тысяч населения. Трудно поверить в это, особенно на фоне участившихся профанаций медосмотров. На мой взгляд, реальные цифры соответствуют худшим для России годам. С чем связан такой высокий уровень в наше время — непонятно, ведь маргиналы составляют всего 13-17 % в разных регионах, а основная масса пациентов — работающее население.

Дмитрий Николаевич ГОЛУБЕВ, главный фтизиатр УрФО, директор ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздравсоцразвития России»:

— Правительство осознало всю сложность ситуации с туберкулезом и прилагает усилия по ее исправлению. Появляются первые результаты, но еще рано говорить о коренном улучшении эпидемической ситуации.

К сожалению, в последние годы несколько уменьшилось использование хирургических методов лечения. А, между тем, на сегодня существуют такие методы оперативных вмешательств, с помощью которых можно добиваться выздоровления в более короткие сроки и излечивать те формы туберкулеза, которые невозможно вылечить консервативными методами.

Туберкулез чаще протекает в органах дыхания, хотя микобактерии присутствуют практически во всех органах. В настоящее время наиболее актуальна проблема костно-суставного туберкулеза. Совместно с институтом физики металлов УрО РАН группой наших авторов был разработан метод использования керамических и композиционных материалов, которые насыщаются противотуберкулезными препаратами, после чего помещаются на место дефекта в позвоночнике. Таким образом, лечение происходит изнутри. Это изобретение уже получило приоритетную справку и в настоящее время идет оформление патента.

В работе конференции, организованной ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздравсоцразвития России», принимали участие представители Всемирной организации здравоохранения. К 2015 году ВОЗ поставила задачу приостановить развитие туберкулеза. Можно сказать, что в Свердловской области уже удалось добиться стабилизации ситуации по заболеваемости, теперь необходимо сократить резервуар инфекции и постепенно снижать количество источников заражения.

Владислав Всеволодович ЕРОХИН, директор Центрального НИИ туберкулеза РАМН:

— Если говорить об эпидемической ситуации по туберкулезу в России, то в последние годы мы наконец-то увидели результаты нашей кропотливой, ежедневной работы. Происходит стабилизация основных показателей, характеризующих эпидемическую ситуацию. В 2010 году произошло некоторое снижение по заболеваемости и смертности от туберкулеза. Однако по-прежнему сохраняется высокая заболеваемость туберкулезом среди детей и подростков. Это говорит о том, что еще не все наши мероприятия, направленные на борьбу с туберкулезом, дают хорошие результаты.

Необходимо продолжать работу по развитию противотуберкулезной базы, обеспечению фтизиатрической службы противотуберкулезными препаратами, как первого, так и второго ряда. Хочется надеяться, что в какой-то момент все-таки повысится престиж профессии фтизиатра, поскольку большинству нынешних работников уже около 60 лет.

Наличие ускоренных методов определения лекарственной чувствительности возбудителей туберкулеза к препаратам будет способствовать повышению эффективности химиотерапии, а, следовательно, сокращению резервуара туберкулезной инфекции.

Сергей Николаевич СКОРНЯКОВ, директор ГБУЗ СО «Противотуберкулезный диспансер»:

— Необходимо понимать, что фтизиатрия — это не изолированная отрасль, она должна жить и развиваться вместе с остальной системой здравоохранения, меняться вместе с ней. Причем речь идет не о каких-то количественных изменениях, а, скорее, о качественных сдвигах в системе оказания противотуберкулезной помощи.

Система будет работать только в случае интеграции на уровне информационных компьютерных систем, что позволит нам решить ряд нерешенных на сегодня проблем. В первую очередь, это единый регистр учета и контроля больных, а также лекарственный менеджмент и расширение возможностей по обучению персонала и консультированию пациентов.

Приоритетом является также организация инфекционного контроля. Туберкулез во все времена являлся одной из причин профессиональной заболеваемости населения. Огромное значение приобретает своевременность и качество выявления туберкулеза. Для улучшения выявления необходимо работать с группами риска, поскольку заболевает, в основном, все же работающее население.

Ирина Григорьевна ПОЛУКЕЕВА, главный врач Ханты-Мансийского клинического ПТД:

— Модернизация — это непрерывный процесс. Большое значение в этом смысле имеет наличие надежной материально-технической базы, поскольку это способствует развитию. В нашем округе существует план мероприятий по модернизации, мы разрабатываем новые методики, планируем открытие дневных стационаров для пациентов с малыми формами заболевания.

Рустам Май-оолович ЧУДААН-ООЛ, главный врач ГРУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» (Республика Тыва):

— В последнее время достаточно много говорится по поводу модернизации здравоохранения в целом. Хочется верить, что и в области фтизиатрии произойдут какие-то положительные изменения, появятся новые формы организации работы и взаимодействия с общей лечебной сетью по вопросам борьбы с туберкулезом. Особенностью нашей страны является то, что здесь мало поставить какую-либо задачу, важно реализовать ее, довести дело до практического воплощения, а это происходит далеко не всегда. В республике Тыва в настоящее время на стадии рассмотрения находится проект постановления об избрании паритетного направления министерства здравоохранения республики Тыва на борьбу с туберкулезом на 2011-2014 годы.

Владимир Александрович КРАСНОВ, директор Новосибирского НИИ ТВС:

— На мой взгляд, основные проблемы современной фтизиатрии связаны, в первую очередь, с недостаточной эффективностью и результативностью управления. Необходимо выстроить несколько уровней курации, включающих взаимоотношения между всеми участниками. На первом уровне должен быть Минздрав, затем региональные НИИ и затем головные противотуберкулезные учреждения. Правильно выстроенная система курации дает возможность координировать работу, в том числе, международных организаций.

Существуют также проблемы в диагностике и лечении. Отсутствие четкой системы ранней иммунологической диагностики и своевременная верификация лекарственной чувствительности приводит к тому, что отсрочка между первым осмотром пациента и постановкой диагноза составляет в среднем 3 месяца. А ведь туберкулез сегодня идет с сопутствующими заболеваниями. И это уже не только ВИЧ, но и вирусные гепатиты. В нашем НИИ разработана схема ведения этих больных.

Татьяна Ивановна МОРОЗОВА, д.м.н. профессор, главный врач Саратовского областного ПТД, внештатный главный специалист по туберкулезу в Приволжском федеральном округе:

— Общелечебная сеть, конечно, участвует в борьбе с туберкулезом, но, в основном, за счет профилактики. И профилактика эта касается, в большей степени, детей и подростков. Необходимо просвещать медицинских работников в том, что такое лечение туберкулеза, его принципы, побочные реакции на противотуберкулезные препараты, какие действия нужно производить, чтобы работать в унисон с фтизиатрами.

В заключение участники конференции приняли резолюцию, в которой нашли отражение все основные направления модернизации противотуберкулезной службы. По общему мнению делегатов форума в будущее развитие фтизиатрической отрасли следует смотреть с оптимизмом.

.

Назад в раздел