jpg" title="С 30 июня по 1 июля 2011 года в городе Иркутске прошла научно-практическая конференция с международным уча- стием «Мониторинг туберкулеза и сопутствующие заболевания»" border="0" align="left" alt="60d.jpg" width="363" height="176" />С 30 июня по 1 июля 2011 года в городе Иркутске прошла научно-практическая конференция с международным участием «Мониторинг туберкулеза и сопутствующие заболевания». Ведущие фтизиатры из различных регионов России, принимавшие участие в данном мероприятии, коллегиально занимались разработкой стратегии для решения вопросов, связанных с тяжелой эпидемиологической ситуацией по туберкулезу.

РЕАЛЬНАЯ СИТУАЦИЯ

Открыл конференцию главный фтизиатр Минздравсоцразвития России Петр Казимирович Яблонский. По его словам, согласно официальным данным, ситуация с туберкулезом (ТБ) в стране в настоящее время развивается вполне оптимистично: снижается заболеваемость и смертность, а коечный фонд в некоторых территориях даже превышает потребности. В связи с этим складывается ощущение, что туберкулез в очередной раз побежден.

Однако, по словам Яблонского, представленные показатели не вполне отражают действительность, и Россия находится уже не на пороге, а внутри эпидемии ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ). В связи с этим эпидемиологическую ситуацию с ТБ в стране можно охарактеризовать скорее как напряженную.

Основные причины этой напряженности определил главный фтизиатр УФО, директор ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России Дмитрий Николаевич Голубев. Среди них: низкое социально-экономическое положение основной части населения; снижение уровня ответственности органов исполнительной власти и органов местного самоуправления за качество и эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий; низкие темпы внедрения ресурсосберегающих организационных технологий; слабая материально-техническая база ряда противотуберкулезных учреждений, особенно в муниципалитетах, а также снижение доступности системы здравоохранения для отдельных групп социального риска.

АДЕКВАТНЫЕ МЕРЫ

В ходе конференции Петр Яблонский отметил, что в последние годы борьба с ТБ стала одним из основных приоритетов российского государства. Даже в разгар экономического кризиса, в 2009 году, финансирование лекарственного обеспечения больных туберкулезом, в том числе с МЛУ, не прекращалось и составило 3 млрд рублей из федерального бюджета.

Впоследствии «Программа по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению» была включена в национальный проект «Здоровье», на мероприятия по которой в 2010 году было затрачено дополнительно еще 2,4 млрд рублей. К 2015 году планируется увеличение этой суммы до 10,4 млрд рублей. Однако, несмотря на многочисленные усилия, эпидемия ТБ продолжается, а количество больных постоянно растет.

Петр Казимирович убежден, что во многом это происходит по причине нерационального использования коечного фонда (из 180 881 больного с диагнозом ТБ лишь 92 674 бактериовыделителей), а также из-за неуклонного роста лекарственно устойчивого туберкулеза. По данным руководителя Программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в РФ Евгения Михайловича Белиловского, в мире насчитывается 440 тыс. больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ). Наибольшее число случаев зафиксировано в Индии и Китае (50 %) и в РФ (8,6 %).

Как подчеркнули многие спикеры данного форума, МЛУ ТБ — это не что иное, как результат несоответствующего лечения, который может и далее распространяться в обществе. Кроме того, это признак неудовлетворительного инфекционного контроля, осуществляемого в отношении инфекций, передающихся воздушным путем, в медицинских учреждениях и в местах большого скопления людей.

Данные Петра Яблонского свидетельствуют о том, что лишь около 11 % больных МЛУ ТБ получают лечение, соответствующее международным и российским стандартам. Неоправданно редкое применение международно-признанного 4 режима химиотерапии (ХТ), особенно на фоне чрезмерного применения 2-б режима, приводит к росту МЛУ ТБ у впервые выявленных больных и увеличению количества рецидивов МЛУ.

По мнению заведующего кафедрой Фтизиопульмонологии МГМСУ Владимира Юрьевича Мишина, ХТ в целом имеет важнейшее и решающее значение в комплексном лечении и обеспечении клинического выздоровления больного. Однако благоприятные результаты могут быть получены лишь при рациональной ХТ.

Что касается детского населения, то главный детский фтизиатр Минздравсоцразвития РФ Валентина Александровна Аксенова представила результаты постмаркетингового исследования, в ходе которого было установлено, что каждый второй ребенок, наблюдаемый в ПТД, получает химиопрофилактику необоснованно. Около 75 % детей, наблюдаемых в третьей группе диспансерного учета, не получают должного лечения и нуждаются в проведении полноценной антибактериальной терапии в условиях стационара.

ИТОГИ

В результате конференции все участники сошлись во мнении, что необходима срочная модернизация лечебно-диагностического этапа в учреждениях противотуберкулезной службы. Она предполагает создание стандартов диагностики и лечения ТБ с последующей разработкой экспертных систем; внедрение системы обеспечения качества этиологической диагностики ТБ; контроль за соблюдением технологий лечения (мониторинг лекарственного обеспечения, организация контролируемой ХТ, оценка эффективности на этапах лечения); создание и внедрение технологии применения методов коллапсотерапии в комплексном лечении ТБ; внедрение методов психологической поддержки больных и их близких; применение социальных программ с целью удержания больных на лечении и разработку механизмов преемственности между медучреждениями ФСИН и территориальными диспансерами.

На конференции были определены цели работы противотуберкулезной службы России на 2012 год:

— разработка рациональной системы отчетности;

— разработка единой телекоммуникационной системы службы;

— внедрение системы управления качеством медицинской помощи в сети;

— разработка новых вакцин для профилактики ТБ;

— разработка новых лекарственных препаратов.

Задачи на ближайшее будущее предполагают разработку ряда важнейших документов, в частности, национальной концепции совершенствования лабораторной диагностики ТБ в РФ, концепции медико-социальной помощи больным ТБ и инструкции по ХТ ТБ.

КОММЕНТАРИИ:

Дмитрий Николаевич ГОЛУБЕВ, главный фтизиатр УФО, директор ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздравсоцразвития России:

— Задача нынешней конференции — поиск новых методов диагностики, лечения и реабилитации больных ТБ и, прежде всего, новых организационных форм работы. Они, в значительной степени, не требуют больших финансовых вложений, реальны, как по своим характеристикам, так и по скорости внедрения, и в ряде случаев высокоэффективны.

По существу в нашем институте уже сформировалось самостоятельное направление по разработке стандартов в виде частных алгоритмов. Стандарты позволяют принимать строго обоснованное решение, с учетом существующих клинических правил. И, если врачи будут неукоснительно соблюдать эти стандарты, то точность врачебных решений может повыситься в 2,5 раза. При этом значительно возрастают клиническая результативность и экономический эффект от работы.

Эта конференция — четвертая встреча ведущих фтизиатров страны, и уже заметен явный прогресс. Мы начинаем понимать друг друга и выполнять основную цель, поставленную перед нами главным фтизиатром Минздравсоцразвития РФ Петром Казимировичем Яблонским, по поиску новых организационных форм борьбы с ТБ. То, что было известно до его прихода на эту должность, казалось уже привычным и обыденным, и стало причиной некоей успокоенности фтизиатров. А сейчас есть ощущение, что мы на многие вещи посмотрели с другой стороны.

ТБ — по большому счету, это все-таки социально-экономическая проблема. И результативность работы на 80 % не зависит от медицины, но на оставшиеся 20 % мы можем и должны активно влиять, используя все существующие резервы.

В настоящее время активно обсуждается вопрос этиологической диагностики, в рамках дискуссии по ХТ. За последние полтора года появились быстрые методы выявления заболевания. Это означает, что мы можем назначать точное лечение пациенту уже на 7 день, тогда как раньше это происходило через 3–3,5 месяца. При этом фактически 3 месяца пациента лечили по наитию, что зачастую в итоге выливалось в МЛУ.

Не стоит отчаиваться и разводить руками, если в диспансере нет быстрых технологий. Вместо того чтобы 3 месяца выжидать и лечить пациента всем подряд, гораздо более адекватно будет обратиться за проведением анализа в то учреждение, где есть данная технология. Тем более что микобактерия способна очень долго сохранять свою живучесть, вплоть до десятилетий.

Лариса Николаевна ЧЕРНОУСОВА, профессор, заведующая отделом микробиологии ЦНИИ туберкулеза РАМН:

— На сегодняшний день существуют быстрые методы по выявлению лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам. Они имеются не только в арсеналах институтов, но и в областных противотуберкулезных диспансерах. В первую очередь, это метод «Hain Lifescience» (Hain-тест), который в считанные дни позволяет выявлять устойчивость к препаратам 1-го и 2-го ряда. Я считаю, что в настоящее время не стоит экономить на этих препаратах, их надо немедленно приобретать и внедрять на благо пациентов. Одновременно развивая и отечественную фармнауку.

Равиль Шамильевич ВАЛИЕВ, профессор, заведующий Казанской государственной медицинской академией, директор республиканского клинического противотуберкулезного диспансера:

— Необходимо понимать, что пациент, имеющий МЛУ ТБ, — это хронический больной, либо он лечился плохо, либо его лечили плохо. И ожидать от него приверженности к лечению от 1,5 до трех лет — маловероятно. И нам в инструкциях надо прописать, что больного с МЛУ нужно начинать лечить только с его письменного согласия на возможность хирургического лечения. В целом, вопросы применения ХТ требуют пересмотра и обсуждения с точки зрения сегодняшнего дня.

Цыден Цыдендоржиевич ЦЫДЫПОВ, главный врач Забайкальского краевого противотуберкулезного диспансера № 2:

— На конференции в ходе представления докладов завязались довольно интересные дискуссии. Это связано с тем, что уже сейчас нужно решать, куда двигаться дальше, какую выбрать стратегию. Не ошибусь, если скажу, что на сегодня во многих территориях диспансеры не отвечают санитарным требованиям. В связи с этим следует дооснащать противотуберкулезные учреждения оборудованием, в частности, позволяющим быстро выявлять заболевание. И тот порядок, который сейчас введен по оказанию противотуберкулезной медицинской помощи, должен быть не рекомендованным, а обязательным. В целом есть смысл повышать престиж фтизиатрической службы, чтобы у молодых докторов была мотивация к работе.

Гоар Сисаковна БАЛАСАНЯНЦ, д. м. н., профессор, руководитель научно-медицинского отдела Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии:

— В настоящее время мы наблюдаем столкновение старых традиций в лечении ТБ и развитие инноваций. На первый план выходит проблема развития МЛУ ТБ, отсюда наша ответственность значительно возрастает. Мы должны четко осознавать, что если сейчас мы не остановим ТБ, нам фактически грозит смена популяции.

На мой взгляд, 60 % в процессе развития МЛУ — чисто организационные вопросы. Нам надо иметь простые и четкие инструкции и очень точно их выполнять. Однако здесь кроется основная загвоздка. Даже если когда-то и появятся эти инструкции, достаточно сложно будет сдержаться, чтобы не нарушить их. Это уже проблема российского менталитета, который нежелание жить по инструкциям. Я считаю, что ТБ — это зеркало, и когда показатели по заболеваемости начнут снижаться — это будет означать, что уровень жизни в нашей стране начал улучшаться.

Юлия Михайловна БОГОРОДСКАЯ, заведующая отделом противотуберкулезной помощи НИИ фтизиопульмонологии первого Московского государственного университета им. Сеченова, д. м. н.:

— В настоящее время отечественная противотуберкулезная система при поддержке Правительства и Минздравсоцразвития России достигла определенных успехов. За последние 4–5 лет в среднем по РФ значительно снизился показатель смертности от ТБ, уменьшилась его распространенность. Впервые в 2011 году было достигнуто достоверное снижение показателей заболеваемости. Это говорит о том, что те усилия, которые были направлены на борьбу с ТБ в последние годы, оправдали себя.

Подобные конференции необходимы, и проводить их нужно в регионах, расположенных за Уралом. Именно в Сибири и на Дальнем Востоке отмечаются наиболее высокие показатели по заболеваемости ТБ. Кроме того, здесь присутствует фактор сложности в организации противотуберкулезной помощи ввиду низкой плотности населения и больших расстояний между населенными пунктами.

Валентина Александровна АКСЕНОВА, главный детский фтизиатр Минздравсоцразвития РФ:

— Пятнадцать лет назад в России резко стала расти заболеваемость ТБ. Первыми отреагировали дети, ситуацию удалось стабилизировать, но она остается на довольно высоких цифрах и практически не снижается. Ежегодно в стране 3000 тысячи детей заболевает ТБ.

Старые данные говорят о том, что детский туберкулез имеет склонность к самоизлечению, но это достаточно условно. Впервые палочка ТБ попадает в организм ребенка в раннем возрасте, ребенок инфицируется, и у него появляется положительная реакция Манту. Именно в этот момент необходимо определить, развилась у него болезнь или нет. Даже если организм «справился» и болезнь не развивается, формируется так называемый кальцинат, когда туберкулезная палочка покрывается оболочкой и ребенок живет дальше. Наличие кальцината свидетельствует о перенесенной туберкулезной инфекции, с которой организм справился самостоятельно. Однако в случае, если при взрослении такой человек начинает вести асоциальный образ жизни или происходят другие изменения, оболочка разваливается, палочка начинает размножаться и появляется взрослый ТБ.

В связи с этим, я убеждена, что до тех пор, пока мы не добьемся снижения заболеваемости у детей, все взрослые данные будут недостоверны. С появлением нового современного «Диаскинтеста» выявляемость стала лучше и показатели заболеваемости детей даже несколько возросли. Это инновационная технология, разработанная в России и признанная президентом Дмитрием Медведевым. Весь мир сейчас пытается проверить, насколько достоверны данные этого теста.

Петр Казимирович ЯБЛОНСКИЙ, главный фтизиатр Минздравсоцразвития России:

— В настоящее время то, что мы видим во фтизиатрии, — это поиск новой терминологии и точек соприкосновения между прошлым и настоящим. С одной стороны, Россия имеет колоссальный научный и организационный опыт работы. И мы ни в коей мере не должны потерять то, что было накоплено за предыдущие годы, потому что это на голову выше того, чем располагают западные фтизиатры. С другой — нельзя не видеть того факта, что в какой-то момент фтизиатрическая служба упустила развитие цивилизации, которое в результате значительно ее обогнало.

ТБ — проблема в большей степени социальная. И, не построив дороги, не прогазифицировав территории, не научив людей банально мыть руки, не отучив их от пагубных привычек, в том числе от посещения заразного больного, мы не сможем ее решить. Мне кажется, очень важно, что нам на сегодня удалось сформулировать ряд задач на будущее. И я вижу заинтересованность фтизиатров в зале, несмотря на то, что государство их уже не раз оставляло наедине с проблемой. Однако нужно ставить перед собой достижимые цели, выполнимые задачи и, таким образом, воспитывать идеологию победителей. И в ближайшем будущем мы будем двигаться к полной победе над ТБ.

От редакции

Государственная система мониторинга туберкулеза действует в России с 1997 года на основе приказа Минздрава России №193 от 13.07.97 «О создании Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза» (ГСМТ), в котором были определены направления развития системы мониторинга и его организационная структура, включая кадровое и техническое обеспечение. ГСМТ основывается на устанавливаемом с 1991 года в регионах России информационно-программном обеспечении, разработанном под руководством НИИ фтизиопульмонологии (НИИФП) ММА им. И. М. Сеченова. К 2001 году система мониторинга охватила более 40 территорий РФ, которые составляют почти 60 % населения России и где ежегодно регистрируется более 55 % новых случаев ТБ. В целом, регистры были установлены в более чем 100 противотуберкулезных учреждениях страны.

За более чем 10 лет развития компьютеризованной системы мониторинга и эксплуатации ее в регионах России были разработаны информационные и программные структуры практически по всем основным направлениям деятельности противотуберкулезной службы. На федеральном уровне в рамках ГСМТ был создан аналитический персонифицированный республиканский регистр впервые выявленных больных туберкулезом.

.

Назад в раздел