МИКРОХИРУРГИЯ В СИСТЕМЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА СРЕДНЕМ УРАЛЕ (ИСТОРИКО-БИОГРАФИЧЕСКИЙ ОЧЕРК)


Микрохирургия - одно из самых ярких достижений современной медицины. По мнению Э. И. Канделя, микрохирургия обусловила не только радикальное усовершенствование многих классических операций, она привела к созданию совершенно новых операций, открывших в хирургии такие возможности, о которых ранее трудно даже было мечтать. Микрохирургия родилась в 20-х годах прошлого столетия, когда отоларингологи впервые в хирургии применили микроскоп, выполняя в эксперименте операцию на лабиринте. Микрохирургия уверенной поступью вошла в офтальмологию, трансплантологию, сосудистую хирургию, эндокринологию, нейрохирургию и другие хирургические специальности. В этом очерке мы расскажем о том, как осваивалась сосудистая нейрохирургия в 70-х годах прошлого столетия в нашей клинике в условиях дефицита хирургической оптики, микроинструментов и микрошовного материала.

73.jpg

Владимир Петрович САКОВИЧ

Академик АМТН, член Всемирной и Европейской Ассоциации нейрохирургов, член Правления и Почетный член Ассоциации нейрохирургов России, руководитель уральского межтерриториального нейрохирургического центра им. проф. Д. Г. Шефера, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики УГМУ, д.м.н., Заслуженный врач РФ, основатель научной школы «Сосудистой нейрохирургии»

В 1962 году по инициативе заведующего кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Свердловского медицинского института, заслуженного деятеля науки, профессора Давида Григорьевича Шефера были созданы специализированные неврологические бригады скорой медицинской помощи (инсульт-бригады). Основная задача этих бригад заключалась в ранней диагностике вида инсульта и в раннем начале того или иного лечения. Затем больной транспортировался в стационар, где лечение продолжалось. Уже на дому, пациенту выполнялась ЭКГ, оценивались общий анализ крови, показатели коагулограммы, при необходимости проводилась люмбальная пункция с анализом состава ликвора. Позже в диагностический комплекс бригад была включена эхоэнцефалография. Первыми врачами инсульт-бригад были Вадим Николаевич Штуц, Лев Семенович Шмушкевич, Георгий Иванович Хорьяков, Лилия Яковлевна Новикова. Они были поистине энтузиастами нового дела и внесли весомый вклад в науку и практику, защитив кандидатские диссертации по тем или иным разделам диагностики или лечения острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Кроме названных врачей, в инсульт-бригадах трудились Лариса Павловна Черкашина, Густав Людвигович Ренн, Валерий Иванович Юшков.

Результаты работы инсульт-бригад нашли отражение в книге профессора Д. Г. Шефера с соавторами «Скорая помощь при мозговом инсульте». Вскоре инсульт-бригады были созданы в Москве, Ленинграде и ряде столичных городов союзных республик, по аналогии с таковыми в Свердловске. Многое из того, что сегодня практикуется в оказании экстренной помощи больным с ОНМК, явилось естественным продолжением методов лечения, применяемых в те далекие 60-70 годы прошлого столетия. Например, прообраз современного тромболизиса при ишемическом инсульте возник именно в те годы. Врач Георгий Иванович Хорьяков впервые в нашей стране использовал фибринолизин в условиях скорой помощи, обобщив результаты такой терапии в своей кандидатской диссертации.

Важно отметить, что создание инсульт-бригад явилось своеобразным катализатором развития хирургических методов лечения сосудистых заболеваний мозга. Интерес к проблеме лечения внутримозговых кровоизлияний в нашей стране сохраняется до настоящего времени. Сегодня применяются более щадящие методы удаления гематом, но показания к операциям не претерпели каких-либо существенных изменений. Е. Н. Крупин в 1973 году успешно защитил докторскую диссертацию по названной теме, получил звание профессора и в последующем заменил Д. Г. Шефера на посту заведующего кафедрой.

В те годы в нашей стране начала разрабатываться еще одна важная проблема - лечение больных с так называемыми субарахноидальными подоболочечными кровоизлияниями. Единственный метод хирургического лечения аневризм в те годы заключался в наложении микро-сосудистого зажима (клипсы) на шейку аневризмы. Первую операцию в Свердловске (и на всем азиатском пространстве СССР) по выключению аневризмы из кровотока выполнил в 1969 году автор настоящего очерка. В клинике было прооперировано несколько тысяч пациентов с таким заболеванием. Больные поступали в клинику не только из Свердловской, но и ряда других областей Урала и республики Башкортостан. Пациенты в остром периоде кровоизлияния лечились по месту жительства, а в клинику поступали и оперировались в «холодном» периоде -после улучшения и стабилизации состояния. Были получены хорошие результаты лечения. В последние годы все больше операций проводится в остром периоде кровоизлияния. В оперативном лечении аневризм применение бинокулярной лупы, микроскопа, микроинструментов было обязательно. Этим достигалось щадящее отношение к структурам мозга, сосудам и аневризме.

С. М. Спектор впервые в клинике стал применять универсальный доступ к аневризмам через боковую (Сильвиеву) щель мозга, выполняя при этом небольшую трепанацию черепа крыла основной кости (птериона). Автором и популяризатором этого доступа является выдающийся нейрохирург профессор М. Г. Ясаргил, признанный за свои заслуги Человеком ХХ столетия в номинации «медицина». Для быстроты выполнения трепанации черепа мы изобрели корончатые фрезы. В. С. Колотвинов много больных прооперировал птериональным доступом из очень малых трепанацион-ных отверстий. Не остался без внимания внутрисосудистый метод лечения аневризм с заполнением их микроспиралями. Успешно эти операции выполняют к.м.н. А.А. Страхов, Е.В. Киселева.

75.jpg

Давид Григорьевич Шефер, зная мой интерес к сосудистой патологии мозга, поручил мне освоить и внедрить в клинику операции при стенозе (сужении), тромбозе, патологической извитости и перегибах внутренней сонной артерии (ВСА). Такие формы поражения одного из крупных магистральных сосудов головы часто приводят как к преходящим нарушениям мозгового кровообращения, так и к ишемическому инсульту. Профессор Давид Григорьевич Шефер рассчитывал, что эта работа станет основой для моей докторской диссертации. Эти операции стали успешно применяться в нашей клинике. Микрохирургическая техника использовалась при удалении атеросклеротической бляшки из устья ВСА, суживающей просвет артерии. Для этих операций достаточно было увеличение бинокулярной лупой ЛБВО, производившейся в нашей стране в подмосковном Лыткарино. Для шва артерии использовались нити размером 6/0. Сложнее дело обстояло с тромбозом ВСА. Как мы не пытались произвести тромбэкто-мию и восстановить проходимость артерии, наши попытки не приводили к успеху, и мы в своих неудачах не были одиноки. Это объяснялось особенностями анатомии ВСА и особенностями тромбооб-разования в ней. Эта артерия отходит от общей сонной артерии и в области шеи не имеет ветвей. Разделение ВСА на ветви происходит после вступления ее в полость черепа. Поэтому тромб, возникнув в устье ВСА, быстро распространяется по сосуду, достигая его внутричерепной части. Образовавшийся тромб через небольшой промежуток времени из рыхлого превращается в плотный (организованный) и становится неудалимым. Невозможность восстановления прямого кровотока по ВСА при ее тромбозе навела хирургов на мысль о создании шун-триующего кровотока в обход тромбированной части артерии по аналогии, как это уже много лет практиковалось при тромбозе подвздошной или бедренной артерий. Возникла даже идея о создании анастомоза между наружной сонной артерией и свободной от тромба внутричерепной частью ВСА. Но выполнение такой операции предполагало проводить манипуляции на основании мозга в глубокой ране, что крайне неудобно. Кроме того, рядом с внутричерепной частью ВСА проходят два важных нерва - зрительный и глазодвигательный. Возникала опасность их повреждения.

И все же вариант обходного шунтривания был найден. Нейрохирург Ясар-гил в 1967 году впервые выполнил операцию создания анастомоза конец в бок между ветвью поверхностной височной артерии (сосуд донор крови) и корковой ветвью средней мозговой артерии (сосуд реципиент). Операция получила название экстра-интракраниальный микрососудистый анастомоз (ЭИКМА). Возникло желание освоить такую операцию, но в нашей стране она не выполнялась, поэтому не у кого было учиться. В 1976 году появилась книга Б. В. Петровского и B.    С. Крылова «Микрохирургия», один из разделов которой был посвящен собственным клиническим наблюдениям реимплантации пальцев руки при травме. Оказывается, артерии пальцев, которые приходилось сшивать во время операции, сопоставимы по диаметру с артериями при операции ЭИКМА.

Мне удалось поехать в Москву в клинику профессора В. С. Крылова и посмотреть, как это делается. Клиника, которую возглавлял В. С. Крылов, относилась к системе Академии медицинских наук и работала в очень интенсивном режиме. Я был счастлив уже тем, что меня допустили в операционную, и я имел возможность наблюдать операции за спиной хирургов через отвод микроскопа. Однажды, набравшись смелости, я попросил у Крылова несколько атравматических нитей размером 10/0. Но В.C. Крылов отказал в моей просьбе, ссылаясь на то, что они сами испытывают дефицит в таких нитях. Но мне разрешили взять использованную иглу. К концу командировки в моей коллекции было около 25 иголок. Последний день пребывания в клинике профессора В. С. Крылова я провел в операционной. Во время операции состоялась наша заключительная беседа. В. С. Крылов сказал, что ему нравится мое упорство, но он сомневается, что мы можем наладить микрососудистую нейрохирургию. Для этого нужны микроскоп, микрошовный материал и микроинструменты. Я ответил профессору: «Что касается микроскопа, то мы как-нибудь решим этот вопрос, а что касается микроинструментов, то у нас есть умельцы, которые могут их изготовить».

После моего возвращения в Свердловске началась работа по оборудованию операционной для микрососудистых операций. На наших складах мы обнаружили операционный микроскоп «Красногвардеец», изготовляемый в Ленинграде, который давал достаточное увеличение для планируемой работы. В его конструкции был один существенный недостаток - не было автоматизированной настройки на фокус. Это осуществлялось вручную, и для этого во время операции специально приглашался один из сотрудников клиники. Инженеры Первоуральского Новотрубного завода сконструировали и изготовили хирургическое кресло с подлокотниками. Высота сиденья кресла регулировалась электрическим приводом, поэтому это кресло мы в шутку называли «электрическим стулом». Впрочем, по своей комфортности, легкости управления оно не уступало фирменным образцам.

74.jpg

Говоря с профессором В. С. Крыловым о возможности изготовления микроинструментов умельцами, я имел ввиду Александра Матвеевича Сысолятина, пионера в СССР в изготовлении микротехнических миниатюр. Александра Матвеевича называли «Уральским Левшой, Уральским Кудесником». Жил он в городе Артемовский. Александр Матвеевич - автор первых в мире микроминиатюрных шахмат. Фигурки, сделанные из латуни и стали, имели диаметр основания 0,3 мм, высоту пешек - 0,4 мм, коней - 0,6. Эта миниатюра демонстрировалась на ВДНХ в павильоне «Культура» и восторженно была принята посетителями из всех республик страны и 56 стран мира, в том числе из Индии - родины шахмат. Аналогичные шахматы Сысолятин подарил Михаилу Ботвиннику, когда гроссмейстер оказался победителем матча-реванша с Михаилом Талем.

Интересное письмо получил Сысолятин от гроссмейстера: «Уважаемый Александр Матвеевич! Как победителю матча-реванша сегодня мне вручили Ваши шахматы. Ничего подобного я в жизни не видел. Я немного, правда, огорчился, что белые король и ферзь стоят неправильно, но оставил их в той же позиции, чтобы не тревожить фигуры»

«Уважаемый Михаил Моисеевич! В своем письме Вы указываете, что немного были огорчены, когда разглядели неправильно расставленные на шахматном поле фигуры короля и ферзя белых. Хочу пояснить, что это было сделано умышленно, и цель, которую я преследовал этой «ошибкой», к моему удовлетворению, достигнута. Ваше замечание убедило меня в том, что мою миниатюру Вы рассматривали достаточно внимательно», - ответил мастер. Далее Александр Матвеевич рассказал о механизме, с помощью которого фигуры могут занять свои законные места.

К Сысолятину часто обращались с просьбой изготовить какие-нибудь диковинные сувениры для руководителей СССР и зарубежных стран. Многим врачам он изготовлял нужные им инструменты. Святославу Николаевичу Федорову, когда тот заведовал кафедрой глазных болезней в г. Архангельске, он изготовил первые искусственные хрусталики и микроинструменты для глазных операций. Микробиологи из МГУ обращались к Сысолятину с просьбой сделать инструменты для хирургии клетки. Ученые Москвы получили подарок от мастера в канун 1962 года. Размеры рабочих частей инструментов были микронные, что соответствовало заказу ученых.

Обо всех заслугах А. М. Сысолятина вы можете узнать в книге Якова Резника «Сказ о невыдуманном левше» и книге Уральского краеведа, кандидата исторических наук Павла Коверды «Мастер САМ». Сысолятин А. М. работал в лаборатории автоматики горного производства шахтоуправления на шахте Буланаш-3 треста Егоршино-уголь. Мне удалось встретиться с Александром Матвеевичем и рассказать ему, какие должны быть инструменты. Мастер все понимал с полуслова. Через две недели набор инструментов был изготовлен - по своим возможностям он не уступал промышленным образцам и даже в чем-то превосходил их. Я предложил Александру Матвеевичу вознаграждение за его труд, но он отказался и только попросил меня говорить больным, что они были оперированы инструментами Сысолятина. Мы и после встречались много раз, в частности, я приезжал к нему с просьбой подправить инструменты.

76.jpg

Тренинг по сшиванию сосудов мы решили проводить на артериях трупа, для чего извлекали среднюю мозговую артерию с ее ветвями и под микроскопом выполняли анастомоз конец в бок, конец в конец, манипулируя сначала с основным стволом, а потом с ветвями. По завершении анастомоза сосуды рассекались и изнутри оценивалось качество швов - таким образом мы практиковались. Для выполнения ЭИКМА, составляющими которого являются артерии малого диаметра, требовались иглы и нити 10/0. У нас оказался пучок нейлоновых нитей нужного диаметра.

И вот здесь пригодились иглы, которые я привез из клиники профессора В. С. Крылова. Мы научились реконструировать шовный материал, заполняя клеем лунку в хвостовой части иглы, а затем в лунку вставляли кончик нити. Через 2-3 часа этот материал был готов к применению. Стерилизовали его в парах формалина. Позднее в страну стал поступать фирменный микрошовный материал разного размера, и мы приобрели его в достаточном количестве.

Осуществив тренинг на 25 средних мозговых артериях, изъятых от трупов, мы приступили к созданию ЭИКМА у больных в основном с тромбозом внутренней сонной артерии, имевших клинику преходящих нарушений мозгового кровообращения. При выделении ветви поверхностной височной артерии из кожно-апоневротического лоскута пользовались бинокулярной хирургической лупой. Выделение корковой артерии и создание анастомоза всегда выполнялись под микроскопом. Контроль проходимости анастомоза и степени заполнения через него мозговых артерий осуществлялся ангиографически при выписке больного из клиники.

К 1984 году мне удалось написать и защитить докторскую диссертацию по реконструктивным сосудистым операциям, в том числе и по созданию ЭИК-МА. Диссертация на такую тему была первой в СССР, и ученый совет института нейрохирурги имени академика Н.Н. Бурденко единогласно проголосовал за присуждение ученой степени доктора медицинских наук. Мне пришлось за свою жизнь в нейрохирургии написать около 300 отзывов, в том числе и на диссертации по созданию ЭИКМА. Диссертанты работали над поиском способов быстрого создания ЭИКМА. Например, доктор Ян Кунч из Прибалтики предлагал лазерную сварку, а его земляк Игорь Аксис - клеевую методику. Сам я стою на той точке зрения, что нет ничего лучше ручного узлового шва. Такой точки зрения придерживается и пионер создания ЭИКМА профессор Ясаргил, с которым мне удалось побеседовать во время Европейского конгресса нейрохирургов в 1999 году в Копенгагене. В клинике оперировано несколько сотен больных методом создания ЭИКМА. Большой вклад в развитие этой проблемы внес С. М. Спектор. Сергей Майевич занимался хирургическим лечением больных с множественными поражениями сосудов бассейна сонных артерий, применяя как прямые операции на самих сонных артериях, так и операцию ЭИКМА, и эта работа стала темой его кандидатской диссертации, которую он под нашим руководством успешно защитил.

В настоящее время операцию ЭИК-МА применяют и в остром периоде аневризматического кровоизлияния для предотвращения и лечения ишемических осложнений на фоне ангиоспазма церебральных артерий. Созданное в клинике направление микрососудистой реконструктивной нейрохирургии поддерживается трудом врачей А. Ю. Шамова, А. В. Митрофанова, Д. Ф. Ахметова, А. О. Домбаева и других.

Давид Григорьевич Шефер по праву считается создателем Уральской школы неврологов и нейрохирургов. Под его руководством были защищены 20 докторских и 59 кандидатских диссертаций. С конца 40-хгодов прошлого столетия клиника выполняла функции межобластного нейрохирургического центра. Указом губернатора Свердловской области Э. Э. Росселя центру присвоено имя профессора Д. Г. Шефера. В нейрохирургическом корпусе ГКБ №40 открыта мемориальная комната Д. Г. Шефера и установлена памятная мемориальная доска. В день рождения Давида Григорьевича всегда проводится конференция под названием «Шеферовские чтения». По инициативе автора настоящего очерка к 100-летию профессора Д. Г. Шефера была создана о нем книга «То, что память сохранила».

Александр Матвеевич Сысолятин при жизни стал Почетным гражданином города Артемовска. В честь мастера названа одна из улиц города и открыт музей Сысолятина, в котором посетители могут видеть изделия Уральского умельца. На некоторых из них есть клеймо из простого буквосочетания -САМ - Сысолятин Александр Матвеевич. По инициативе друзей и почитателей таланта «Уральского Левши» создан Фонд Сысолятина, за счет средств фонда последователи мастера награждаются дипломами и премиями. Также, огромный вклад в развитие нейрохирургии в нашей стране внесли профессора Э. И. Злотник и Э. И. Кандель. Наш очерк следует считать, как знак памяти и глубокой благодарности всем этим людям.

.

Назад в раздел
×
×