1 КОРОНАРНЫЙ ВАСКУЛИТ ПРИ БОЛЕЗНИ КАВАСАКИ | Медицина Российской Федерации

КОРОНАРНЫЙ ВАСКУЛИТ ПРИ БОЛЕЗНИ КАВАСАКИ


Основной причиной приобретенных заболеваний коронарных артерий у детей является болезнь Кавасаки (БК) – системный васкулит неизвестной этиологии. В острой стадии 2-4% заболевших погибают от острого коронарного тромбоза или фатальной аритмии. Частота неблагоприятных исходов в отдаленной (хронической) стадии заболевания неизвестна. Несмотря на длительный период изучения этого заболевания, в большинстве стран мира сохраняется ситуация гиподиагностики болезни Кавасаки. Поэтому адекватная терапия при острых симптомах заболевания не проводится, а впоследствии коронарный васкулит длительно протекает «под маской» других сердечно-сосудистых заболеваний (миокардит, миокардиодистрофия, инфекционный эндокардит).

Cимптоматика поражения венечных артерий при болезни Кавасаки у детей включает стенокардию или ее эквиваленты, симптомы миокардиальной дисфункции (интолерантность к физической нагрузке, приступы сердцебиения, признаки застойной сердечной недостаточности) при отсутствиии других заболеваний, а также ST-T-изменения на ЭКГ, эхокардиографические признаки коронарного васкулита. Среди неинвазивных методов исследования коронарных артерий (КА)высокой информативностью обладает двухмерная эхокардиография.

К эхокардиографическим признакам поражения коронарных артерий относятся гиперэхогенное уплотнение периваскулярного ложа, утолщение стенок коронарных артерий, наличие в них дискретных округлых эхо-плотных теней, неровность внутреннего контура сосуда, сужение либо расширение диаметра (стеноз, аневризма), картина «ожерелья» в острой, либо субхронической стадии.

43.jpgБыло проведено стандартное кардиологическое обследование (ЭКГ, ФКГ, эхо-КГ, рентген, лабораторные методы) у двадцати двух детей с коронарным васкулитом на фоне болезни Кавасаки, в возрасте от двух месяцев до 15 лет. Верификация диагноза осуществлялась на основании наличия классических критериев острой стадии заболевания (лихорадка, шейный лимфаденит, катаральный конъюнктивит, катаральные изменения, сыпь, изменения кожи конечностей) при отсутствии других инфекционных, либо системных заболеваний. Коронарный васкулит был диагностирован на основании жалоб (на интолерантность к физической нагрузке, стенокардитические боли, внезапные приступы сердцебиения), симптомов миокардиальной дисфункции (тахикардию при нагрузке или в покое, увеличение размеров печени), ST-T-изменений, эхокардиографических признаков поражения коронарных артерий (при отсутствии у ребенка других сердечных заболеваний, таких как неревматический кардит, инфекционный эндокардит, ревматизм и другие).

Среди пациентов преобладали мальчики (14 человек), сотношение между мужским и женским полом составило 1,75/1. Только у четырех больных(18,2%) была обнаружена субхроническая стадия заболевания – в 1-4А стадии (при длительности болезни до полугода). У остальных 18 человек (81,2%) длительность заболевания к моменту обследования составила от одного до 14 лет. Из этих 18 пациентов, у пяти отмечены рецидивы болезни с повторным появлением диагностических признаков. При ультразвуковой визуализации, признаки поражения КА на проксимальных участках обнаружены у 13 детей, не было изменений у девяти пациентов. Из 13 больных с эхокардиографическими признаками коронарного васкулита в 1-4А стадии заболевания, наблюдалось поражение одной правой коронарной артерии(ПКА), обеих коронарных артерий – у двоих пациентов, не было изменений венечных проксимальных участков только в одном случае. В хронической стадии заболевания наблюдались эхо-КГ-признаки поражения только правой коронарной артерии у одного больного, двух КА – у восьми детей. Изолированного поражения левой коронарной артерии при эхокардиографии у больных не наблюдалось. Коронарные аневризмы найдены у пяти ребят, локализованные на проксимальном отрезке левой коронарной артерии. В одном случае аневризма левой коронарной артерии (ЛКА) была обнаружена в ранней стадии заболевания, а у четырех пациентов – в хронической. Стеноз проксимального ЛКА отрезка выявлен у одной девочки, в хронической стадии болезни Кавасаки.

Жалобы на ангинозные боли предъявляли дети только в хронической стадии заболевания – шесть пациентов (27,3% ), причем у пяти из них эхокардиографически выявлены признаки поражения двух артерий, а у одной – не отмечено проксимальных венечных изменений. На интолерантность к физической нагрузке жаловался один ребенок из пяти в 1-4А стадии БК, и 11 из 17-ти в 4Б хронической стадии.

Симптомы миокардиальной дисфункции отмечались у трех из пяти детей в 1-4А стадии у десяти из 17 пациентов – в 4Б стадии, а у одной девочки (без эхокардиографических
признаков поражения проксимальных отрезков коронарных артерий) в хронической стадии наблюдалась вторая степень левожелудочковой недостаточности, без признаков дилатации сердечных камер при рентгенографии сердца в трех проекциях и нормальных стандартных эхометрических показателях.

Как следует из данных таблицы 1, при сопоставлении клинических симптомов коронарного васкулита на фоне хронического течения болезни Кавасаки, в двух группах пациентов – с визуализируемыми признаками поражения проксимальных участков венечных артерий (8 детей) и без них (8 детей), установлено, что эхокардиографические видимые коронарные изменения, в половине случаев наблюдаются на фоне рецидивирующего течения данной болезни, а коронарный васкулит без изменений проксимальных участков на эхо-КГ редко сопровождается возвратом острых симптомов в хронической стадии заболевания. Стенокардия наблюдалась обычно у детей с визуализируемыми, на эхо-КГ проксимальными коронарными повреждениями, и только у одной больной без этих признаков также наблюдались ангинозные боли. Остальные клинические симптомы (интолерантность к физической нагрузке и умеренно выраженная миокардиальная дисфункция более чем у половины пациентов, приступы сердцебиения у 37,5% из них) были одинаково типичны как для больных с эхо-КГ-признаками проксимальных коронарных поражений.

44.jpgНа электрокардиограмме низкий вольтаж зубцов основного комплекса QRS выявлен только у одного больного, признаки умеренной гипертрофии левого желудочка – тоже у одного ребенка.

Постоянно обнаруживались неспецифические ST-T-нарушения у всех пациентов. Изменения касались STсегмента (12 больных) и – Т-зубца (15), а у пяти детей они были сочетанными. Наблюдалась элевация сегмента ST над изолинией от +1 до +3 мм в I,II или III стандартных и трех последовательных грудных отведениях – у четырех детей, в двух и более последовательных грудных отведениях – у шести пациентов, депрессия ST-сегмента в стандартных и/или грудных отведениях – у двух человек. Зубец Т был уплощен, изоэлектричен у семи детей; глубокий отрицательный Т в V 3-6 (до – 6 мм) – у четырех. В целом, неспецифические изменения зубца Т (уплощенный, двугорбый, изоэлектричный, высокий остроконечный) и сегмента ST (подъем либо депрессия) наблюдались у детей как в 1-4А, так и в 4Б стадии заболевания.

Сопоставление данных эхокардиографических и электрокардиографических изменений показало весьма интересные результаты (таблица 2).

В целом, типы электрокардиографических ST-T-изменений были идентичными у пациентов с различной эхо-КГ-картиной коронарного васкулита, либо с отсутствием эхокардиографических признаков проксимальных коронарных поражений. Однако наиболее широкий спектр ST-T-нарушений наблюдался у детей с эхо-КГ признаками поражения проксимальных отрезков обеих венечных артерий. Выраженные изменения ST-cегмента (подъем ST над изолинией в I-II стандартных и 3-х и более последовательных грудных отведениях) выявлены у пациентов с коронарным васкулитом как при наличии эхокардиографических признаков поражения проксимальных участков КА, так и без них, что позволяет предполагать повреждение более дистальных участков венечного русла, чем доступные трансторакальной ультразвуковой визуализации участки.

Депрессия ST-cегмента отмечена у одного больного с изолированными эхокардиографическими признаками поражения только правой коронарной артерии V 2-3, и более выраженные – во II стандартном, и грудных отведениях V 4-6 – у ребенка с эхо-признаками васкулита обеих коронарных артерий и аневризмой ЛКА. У этого же пациента был зарегистрирован стойко сохраняющийся глубокий и уширенный зубец Q в отведениях VL и V5-6, свидетельствующий о наличии очаговых изменений в миокарде. Наконец, сочетанные STT-нарушения наблюдались у детей с эхо-КГ признаками поражения проксимальных участков обеих коронарных артерий.

У 13 пациентов старше пяти лет, которым дополнительно была проведена также сцинтиграфия миокарда с Tl 201, были найдены дефекты перфузии, что подтвердило диагноз коронарного васкулита. В целом, хотя указанные ST-T-нарушения являются неспецифическими, одновременно регистрируемые перфузионные дефекты миокарда и отчетливое преобладание нарушений реполяризации на ЭКГ у детей с эхокардиографическими признаками двухсторонних проксимальных венечных поражений, подтверждает гипотезу их ишемического генеза.

Соответственно, можно сделать следующие выводы:

  • коронарит с симтомами коронарной недостаточности (интолерантность к физической нагрузке, миокардиальная дисфункция, приступы сердцебиения, стенокардия либо ее эквиваленты) наблюдается как в ранних (1-4А), так и в хронической (4Б) стадиях болезни Кавасаки, и у мальчиков встречается чаще, чем у девочек.
  • коронарит при болезни Кавасаки, в том числе в хронической стадии, может протекать как с эхокардиографическими признаками поражения проксимальных участков венечных артерий, так и без них, у некоторых больных.
  • болезнь Кавасаки может протекать с рецидивами. При рецидивирующем течении отмечается наиболее выраженные признаки поражения коронарных артерий по эхо-КГ и ЭКГ-данным.
  • коронарный васкулит при болезни Кавасаки с эхо-КГ-признаками поражения обеих коронарных артерий сопровождается наиболее серьезными нарушениями процесса реполяризации ишемического типа.

.

Назад в раздел

1


Ближайшие мероприятия

×
×