1 ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА В УРГЕНТНОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ | Медицина Российской Федерации

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА В УРГЕНТНОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ


Проникающие ранения грудной клетки традиционно относятся к наиболее тяжелым видам травмы, характеризуются высокой летальностью и развитием тяжелых осложнений. По данным Е. А. Вагнера, 60,3% пострадавших погибают от тяжелых травм груди непосредственно на месте происшествия, в 22,4% случаев – во время транспортировки.

При поступлении больного с проникающим ранением грудной клетки в стационар, задачей врача является адекватная оценка степени повреждения внутренних органов и выполнения необходимого объема помощи – гемостаз, ушивание ран легкого, сердца и других органов.

33.jpgСтандартная торакотомия позволяет выполнить необходимый обьем оперативного вмешательства, вместе с тем, сама по себе является источником послеоперационных осложнений, требует введения наркотических анальгетиков. Торакоскопические вмешательства обладают высокой информативностью в диагностике повреждений, однако, имеют ряд существенных недостатков:

1. Невозможность пальпаторного исследования во время вмешательства;
2. Ограниченность в инструментальных действиях;
3. Сложность остановки кровотечения;
4. Высокая стоимость оборудования и расходных материалов;
5. Необходимость раздельной инкубации бронхов с обеспечением коллапса легкого на оперируемой стороне.

Видеоконтролируемые операции (VATS), при которых контроль за ходом операции происходит через видеомонитор, но инструменты вводятся через миниторакотомный доступ, обладают рядом преимуществ: вопервых, они позволяют использовать общехирургические инструменты и сшивающие аппараты, во-вторых, становится технически проще произвести, гемостаз, обеспечить герметичность легочной ткани, в-третьих, возможны пальпаторные манипуляции в ране и оценка патологического процесса.

Однако на популярность VATS-операций не уточнены границы применения, четкие показания и противопоказания тому или иному виду миниинвазивных операций при травме грудной клетки.

Целью поиска является доступ, обладающий минимальным травматизмом, позволяющий адекватно оценить состояние органов грудной клетки с целью выявления их повреждений. Для выяснения преимуществ различных доступов в ургентной торакальной хирургии был проведен анализ 201 случая проникающих ранений грудной клетки за период 2001-2004 годы, у больных, находившихся на лечении в торакальном отделении городской больницы №8 Челябинска.

Возраст больных варьировал от 12 до 72 лет, составляя в среднем 34,2 года. Чаще встречались ранения левой половины грудной клетки – 138 человек (68,7%), реже – правой – 59 (24,9%) и двусторонние – у четырех больных (1,9%). Торакоабдоминальные ранения выявлены у 32 пострадавших (15,9%), множественные решения – у 39 (19,4%).

Всем пациентам с проникающими ранениями грудной клетки выполнялись оперативные вмешательства, обьем которых зависел от общего состояния больного, степени кровопотери и повреждения внутренних органов. первичная хирургическая обработка ран и дренирование плевральной полости под местной анестезией, выполнены 55 больным (27,4%). показания к торакотомии выявлены у 143 пациентов. Выполнялась стандартная боковая торакотомия на стороне ранения. Троим больным с преобладающей клиникой повреждения органов брюшной полости, при торакоабдоминальных ранениях выполнена лапаротомия.

34.jpgВ результате проникающего ранения грудной клетки, повреждения легкого выявлены у 93 больных (46,3%), диафрагмы – у 32 (15,9%), сердца – у 22 (1,9%), печени – у девяти пациентов, селезенки – у пяти, желудка – у четырех, перикарда – у трех, почек – у трех, нижней полой вены – у одного больного, поджелудочной железы – у одного человека. изолированные ранения артерий и вен грудной стенки послужили причиной среднего и большого гемоторакса у пяти больных. Оперативное вмешательство заключалось в ушивании ран поврежденных органов, гемостазе, при повреждении легкого в ряде случае выполнялись краевые резекции.

У 21 пациента (10,4%) при тщательной ревизии через торакальный доступ, повреждения органов грудной клетки выявлено не было. причиной необоснованно выполненной операции, в этих случаях послужила неверная оценка степени тяжести состояния больного за счет выраженного алкогольного опьянения, сопровождавшегося артериальной гипотонией, симулировавшей клинику геморрагического шока.

Продолжительность операции зависела от степени повреждения органов грудной клетки, составляя в среднем 27 минут при первичной хирургической обработке ран, 80 минут – при выполнении торакотомии. Выраженный болевой синдром потребовал применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде у 107 (74,8%) из 143 больных, которым была выполнена торакотомия, лишь у одного из 55 пациентов с ПХО ран грудной клетки.

Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 54 пациентов (26,4%): осумкованный плеврит – у 24 человек, нагноение раны – у 12, пневмония – у шести, эмпиема – у шести, перикардит – у трех пациентов. Следует отметить, что осложнения после ПХО отмечены у 8 человек (14,5%), а после торакотомии – у 46 (32,2%). Летальность составила 9,4% (19 человек), причем острая кровопотеря при ранениях сердца послужила причиной смерти на операционном столе у 13 больных (6,5%), двусторонняя пневмония – у четырех (1,9%), недиагностированное ранение сердца – у одного, медикаментозное отравление (суицид) – тоже у одного больного. Средняя продолжительность госпитализации среди выживших больных составила 13,7 суток.

В ходе исследования был проведен анализ количества осложнений в зависимости от степени тяжести состояния больных при поступлении в стационар, наличии у них алкогольного опьянения. Результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1.

39.jpg

 

Как мы видим, среди пациентов в состоянии алкогольного опьянения количество осложнений значительно выше. Степень тяжести больного также способствует росту количества осложнений. Таким образом, бесспорным достоинством торакотомии является возможность полноценной ревизии органов грудной клетки. Недостатками стандартной боковой торакотомии являются: высокая травматичность, ведущая к большому количеству воспалительных осложнений, а также выраженность болевого синдрома, требующая применения наркотических анальгетиков.

Кроме того, повреждение внутренних органов (легкое, сосуды грудной стенки) от полученного ранения иногда является гораздо менее травматичным, чем выполненная торакотомия. В такой ситуации большая часть операционного времени тратится на выполнение доступа и ушивание операционной раны.

Полученные результаты заставляют опытных хирургов искать менее травматичный способ лечения данной категории больных. Возможность использования торакоскопических вмешательств для диагностики и лечения пациентов с проникающими ранениями грудной клетки описывается многими авторами. Обоснованное применение торакоскопии позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, полностью избежать диагностических торакотомий, сократить сроки дренирования плевральной полости и госпитализации. В нашем отделении выполнено 28 экстренных торакоскопических вмешательств за период 20042005 годы. показанием к торакоскопии служил малый и средний гемоторакс, напряженный пневмоторакс, подозрение на ранение сердца при стабильной гемодинамике, подозрение на ранение диафрагмы. Абсолютными противопоказаниями считался большой гемоторакс, гемоперикард и тампонада сердца. Осмотр органов плевральной полости производили в строгой последовательности, предложенной К. г. жестковым, позволяющей в первую очередь, исключить тяжелые повреждения сердца и магистральных сосудов: перикард, средостение и корень легкого, диафрагма, легкое и грудная стенка.

35.jpgТоракоскопия позволила верно установить диагноз и выявить повреждение легкого у 19 (67,9%), диафрагмы – у пяти пациентов (17,9%), сосудов грудной стенки – у девяти человек (32,1%). Устранить повреждения торакоскопически удалось лишь у 12 больных (42,8%), которым была проведена электрокоагуляция сосудов грудной стенки, электрокоагуляция поверхностных ран легкого, ушивание ран легкого с помощью аппарата EndoGIA-II Universal («Auto Suture»). В остальных случаях, интенсивность кровотечения, глубина раны легкого и широкое повреждение диафрагмы, потребовали расширения операционного доступа. при наличии необходимого эндоскопического оборудования – клипсаппликатора, сшивающих аппаратов с кассетами различной длины и высотой скрепок – возможности торакоскопических операций значительно возрастает. продолжительность диагностической торакоскопии составляет в среднем 24 минуты, лечебной – 68. Болевой синдром успешно купировался ненаркотическими анальгетиками у всех пациентов. Осложнения отмечены у трех (10,7%) больных: осумкованный плеврит и пневмония. Средняя продолжительность госпитализации составила 7,6 суток.

С целью улучшения результатов лечения больных с проникающими ранениями грудной клетки, разработан и внедрен метод миниторакотомии с дополнительным источником света. прототипом послужил набор инструментов для холецестэктомии из минидоступа М. И. Прудкова. Выполнялась миниторакотомия (5-6 сантиметров) по средней подмышечной линии, либо межреберье в зависимости от локализации ранения. В рану устанавливался рамный реечный ранорасширитель собственной конструкции. В качестве источника света использовался гибкий оптико-волоконный кабель, позволяющий произвести детальный осмотр плевральной полости, изменяя направления пучка света. Осмотр проводился в порядке, принятом при торакоскопии.

В 2005 г. минидоступ использовался для лечения больных с проникающими ранениями грудной клетки. противопоказаниями служили гемоперикард и тампонада сердца, а также большой гемоторакс. после осмотра плевральной полости, ранение легкого было выявлено у 28 (75,7%), диафрагмы – у восьми человек (21,6%), сосудов грудной стенки – 10 (27%), перикарда – у двух больных (5,4%). после ревизии раны диафрагмы, ранение печени выявлено у трех (8,1%) больных. Все повреждения органов грудной клетки были устранены с использованием общехирургического инструментария, не расширяя размеры доступа до стандартной торакотомии. Средняя продолжительность операции – 36 мин. Введение наркотических анальгетиков потребовалось у 14 (37,8%) больных. Осложнения отмечены у пяти (13,5%): пневмония – у двух (5,4%), осумкованный плеврит – у трех человек (8,1%). Средняя продолжительность госпитализации – 8,4 суток.

Свободные данные, характеризующие основные критерии травматичности анализированных доступов приведены в таблице 2.

Таблица 2.

40.jpg

 

Сочетание низкой травматичности, высокой информативности в выявлении повреждений, возможность применения общехирургического инструментария, небольшое количество осложнений, уменьшение сроков госпитализации, позволяет считать оптимальным доступом при лечении больных с проникающими ранениями грудной клетки миниторакотомию с дополнительным источником света.

.

Назад в раздел

1


Ближайшие мероприятия

×
×