1 КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД ПРИ ОПУХОЛЯХ ОРБИТЫ И КРАНИОФАЦИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ | Медицина Российской Федерации

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД ПРИ ОПУХОЛЯХ ОРБИТЫ И КРАНИОФАЦИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ


Свердловский областной онкологический диспансер, помимо вопросов общей онкологии,занимается проблемами нейроонкологии, одним из разделов которой являются опухоли краниофациальной зоны и орбиты. На базе первого нейрохирургического отделения диспансера уже более 10 лет проводится работа по комплексному оказанию помощи пациентам с данной патологией.В единой бригаде при этом работают нейрохирург, офтальмолог, при необходимости привлекаетсялор-онколог, радиолог, химиотерапевт. О том, как развивается данное направление и каких результатов удается достичь при использовании комплексного подхода в решении этих сложных задач, мы беседуем с врачом отделения Андреем Юрьевичем ЛАЗАРЕВЫМ:

image001.jpg

Андрей Юрьевич ЛАЗАРЕВ

Врач-нейрохирург отделения нейрохирургии №1 ГБУЗ СО СООД, аспирант кафедры нервных болезней и нейрохирургии УрГМА

— Андрей Юрьевич, расскажите, пожалуйста, о Вашей работе по практическомуразвитию операций при опухолях орбиты и краниофациальной области?

— В отделение нейрохирургии я пришел в 2002 году, когда поступил в двухгодичнуюклиническую ординатуру по нейрохирургии, после чего остался работать в отделении.Отделение нейрохирургии является составной частью Межобластного нейрохирургического центра им. профессора Д.Г. Шефера, на базе которого оказывается хирургическая помощь при самом широком спектре нейроонкологической патологии. Одним из направлений является комплексное лечение пациентов с опухолями орбиты и краниофациальной зоны,поражающими одновременно структуры мозгового, лицевого черепа и глазницы.В историческом аспекте хирургия данной патологии насчитывает пять веков, когда в1584 году Bartish была проведена первая операция удаления опухоли вместе спораженным глазным яблоком. Организацией помощи и практическим развитием краниофациальной, орбитальной хирургии в нашем регионе с 1993 года начали заниматься профессор Владимир Петрович Сакович и врач-офтальмолог, к.м.н. Ольга Михайловна Шуголь. Оставшись работать в отделении, я сразу включился в совместную с ними работу.

По первым шагам освоения хирургии этой области уже стало ясно о сложности и комбинированности патологии, что со временем потребовало достаточно пристального внимания к этой проблеме. Сложность этих опухолей заключается в одновременном поражении многих анатомических структур: орбиты, лицевого черепа, основания черепа,нередко вещества мозга, что требует вмешательства нескольких специалистов для выполнения операции — офтальмолога, нейрохирурга, лор-онколога. В связи с этим к данной группе больных необходимо применение комплексного подхода в лечении. В общем, по России лечение таких пациентов полноценно и масштабно проводится только в центральных институтах нейрохирургии и онкологии. В Уральском регионе эту миссию выполняет наш центр на базе Свердловского областного онкологического диспансера.

Пациентов с данной патологией статистически не так уж и много. Раньше в клинике оперировалось 5–6 больных в год, а сейчас уже ежегодно находится под наблюдением и оперируется до 20–25, причем эта статистика соответствует общероссийской и зарубежной. В последнее время поток пациентов постепенно увеличивается, среди опухолевых вариантов диагностируется до 60% злокачественных опухолей, поэтому мы занимаемся постоянным развитием и совершенствованием данного направления.

?Каких результатов удалось достичь на данном этапе?

image002.jpg

Ольга Михайловна ШУГОЛЬ

Врач-нейроофтальмолог, Кандидат медицинских наук

?Раньше, до 70-80?х годов, многие пациенты признавались неоперабельными,инкурабельными. На современном этапе, уже с 2003 года, мы работаем плотно слор-онкологами, радиологами, химиотерапевтами, обеспечивая комплексность оказания помощи. Возможность выполнения хирургических вмешательств в нашем центреобусловлена хорошим техническим оснащением, мы имеем почти все необходимые дляэтого современные нейрохирургические технологии, хотя потребности удовлетворитьполностью достаточно сложно. Главное, что мы имеем профессиональный настрой, желание и работоспособность.

В настоящее время уже отработан и применяется алгоритмированный подход в диагностике и лечении данной категории больных. Операции подобного рода подразумевают образование обширной раневой поверхности, заинтересованность важных анатомическихинтра- и экстракраниальных структур. При таких длительных и обширных операциях важно хорошее нейро-анестезиологическое обеспечение. При любой такой операциипредварительно готовится план совместно с анестезиологом, в котором отражена информация о пациенте и об операции (положение больного, какой будет подход, какойнаркоз и обезболивание, дополнительное нейрофизиологическое обеспечение и т.д.) Наши операции и ближайший послеоперационный период обеспечивает достаточно грамотный и квалифицированный коллектив отделения нейрореанимации. И в этом тоже заключается комплексность подхода в лечении на хирургическом этапе.

Выполняемые операции многоэтапные. Достаточно трудоемким моментом является этап реконструкции возникающихдефектов после удаления опухолей, поскольку чаще всего применяется методика блок-резекции, когда с опухольюудаляется часть здоровой ткани в пределах дозволенного. С целью контурной пластики, восстановления опорной функциикостей лицевого и мозгового черепа мы успешно используем титановые импланты фирмы Stryker, официальнымпредставителем которой является компания «Дельрус». С этой компанией мы работаем уже давно и активно. С их помощьюу нас появились необходимые расходные материалы и технологии, позволяющие выполнять подобные виды операций(высокоскоростные дрели, краниотомы, титановые моделируемые импланты). Применение высокоскоростных инструментовна сегодняшний момент является практически золотым стандартом в хирургии основания черепа и краниофациальной зоны.Особенностью используемых материалов является их способность к трехмерному моделированию, что необходимо приреконструкции сложных костных дефектов в краниофациальной, краниоорбитальной области. Они очень удобны и простонезаменимы. Их даже можно моделировать руками в операционной по месту дефекта.

Мы делим пациентов на категории по виду опухоли. Вид и характер ее роста может быть разный, и не всякую опухоль можно сразу оперировать, из чего мы теперь и исходим. Имея приличный арсенал знаний и практических навыков, мы не боимся объемов и размеров опухоли, большинство пациентов оперируются с учетом индивидуального подхода,оперативное вмешательство часто может быть лимитировано состоянием пациента. Относительно самого процесса более важно определиться с выбором очередности видов, способов операции и дополнительных видов лечения, поскольку ряд опухолей, возможно, достаточно успешно лечить лучевой и химиотерапией, несмотря на их злокачественность.Необходимость комбинированного лечения при этой патологии очевидна, и никто из специалистов в этом не сомневается.

Все оперированные больные находятся под диспансерным наблюдением. И последующая оценка показала, что мы имеемдостаточно хорошие сроки выживаемости больных — 3 года у 76% прооперированных больных со злокачественными опухолями. При появлении рецидивов мы исходим из принципа «не навредить», и если опухоль в большей части доступна,состояние больного удовлетворяет, то оперативное лечение, несомненно, выполняется, хотя, конечно, решение принимается в каждом случае индивидуально.

Итогом подготовительной работы порой является резюме нашего идейного руководителя профессора Владимира ПетровичаСаковича с его коронной фразой: «Благословляю, оперируйте!».

?Какие задачи предстоит реализовать в будущем?

?Что касается планов на будущее — это развитие малоинвазивных технологий в данном разделе нейрохирургии,обеспечение паллиативной помощи некоторым неоперабельным пациентам.

Мы стараемся подключить так называемую малую инвазивность операций, где это возможно, по пути внедренияэндоназальных операций, аналогично хирургии аденом гипофиза. В связи с этим к обсуждению операций привлекается Андрей Владиславович Лещинский, врач-нейрохирург, владеющий методикой трансназального удаления опухолей. Малоинвазивные операции популярны в хирургии опухолей основания черепа, и мы стараемся к этому прийти. Сокращается длительность операций, расход наркозных препаратов, время восстановления пациента.

Паллиативная помощь оказывается с тех позиций, что ряд больных уже прооперированы, и неоднократно. При достаточнообширной опухоли состояние больного может быть относительно удовлетворительным, а операция может усложнить этосостояние, как бы нарушить равновесие. На фоне опухоли очень часто поражаются периферические нервы, в этой зоне самый важный — тройничный нерв. Поражение его опухолью, вовлечение в процесс приводит к развитию лицевой боли, чтосоответственно ухудшает качество жизни больного. Наша задача, и мы ее успешно решаем, — избавить пациента отболевого синдрома, что выполняется методикой хемодеструкции чувствительного корешка тройничного нерва. Купирование боли облегчает состояние больного и тем самым в какой?то мере улучшает его качество жизни.

В рамках оказываемой помощи мы оцениваем качество и продолжительности жизни больных. На сегодняшний момент, по истечении 16 лет, оперировано и наблюдается на разных сроках после комплексного лечения более 100 больных.По результатам проведенной оценки выявлены достаточно неплохие показатели качества жизни на уровне 70% по определенным шкалам, если за 100% принять идеальное состояние. В дальнейших планах создание полноценной базы данных этих больных для оценки эффективности лечения и динамического контроля над ними.

?Чем обусловлено достижение положительных результатов в Вашей работе?

?Безусловно, мы ведем и большую научно-практическую работу с обязательным элементом анализа. Постоянно участвуем в научных конференция, съездах, где имеем возможность обмениваться опытом с коллегами, постоянно обсуждаем пациентов со специалистами смежных специальностей внутри нашего центра. Недавно прошел достаточно крупный V Евроазиатский конгресс офтальмохирургов, в котором нам тоже удалось выступить с докладом и обсудить данную проблему.

Мы поддерживаем контакты с ведущими мировыми медицинскими центрами. В одном из самых крупных центров Израиля, в университете Адаса работает ученик В.П. Саковича, нейрохирург Сергей Майевич Спектор, с которым мы нередко проводим консультации по данной проблеме, что, несомненно, вносит вклад в понимание многих конкретных вопросов.

Основа хороших результатов, пожалуй, в профессионализме и взаимопонимании между всеми специалистами,участвующими в процессе лечения, применение современных тактических подходов и хирургических технологий.

Однако мы не на все 100% удовлетворены результатами лечения. Онкология — особая специальность, сложность которой заключается в невыясненных пока причинах и закономерностях развития опухолей. Но мы сегодня используем все возможности комбинированного лечения опухолей и получаем хорошие результаты. Верим в то, что в будущем эти результаты будут еще лучшие! 

.

Назад в раздел

1


Ближайшие мероприятия

×
×