Острый панкреатит (ОП) — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В последнее время ОП встречается всё чаще. Среди всех острых заболеваний органов брюшной полости он составляет 7–12% и занимает 3-е место после острого аппендицита и холецистита. Наиболее часто его встречают в возрастной категории 30–60 лет. Чаще болеют женщины. Соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 1:3.
ПРОФИЛАКТИКА
Безусловное соблюдение диеты, режима питания и полный отказ от приёма алкоголя. При наличии у пациента желчнокаменной болезни — плановая хирургическая санация жёлчных путей и обязательная профилактика и лечение заболеваний, являющихся возможной причиной ОП.
СКРИНИНГ
Следует предполагать ОП у любого больного при жалобах на боли в эпигастральной области, возникшие на фоне употребления большого количества алкоголя, особенно если больной находится в тяжёлом состоянии.
Желательно выявлять ОП на ранней стадии (анамнез, клиническая картина, активность амилазы в моче).
КЛАССИФИКАЦИЯ
ОСЛОЖНЕНИЯ
ДИАГНОСТИКА
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Важно правильно оценить общее состояние больного. При тяжёлом панкреатите возможно развитие шока, дыхательной недостаточности, анурии и нарушения сознания. Необходимо обратить внимание на болезненность и наличие ригидности в области проекции поджелудочной железы. Нужно осмотреть кожные покровы боковых поверхностей живота и пупочной области для обнаружения экхимозов. При анализе клинической картины важно не пропустить симптомы перитонита и кишечной непроходимости. Для подтверждения диагноза в первую очередь необходимо провести осмотр пациента, УЗИ органов брюшной полости, общий и биохимический анализы крови.
АНАМНЕЗ
Наиболее частые причины — злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь. Необходимо выяснить, были ли у больного заболевания желчевыводящей системы и эпизоды панкреатита ранее. Характерны постоянные сильные боли в эпигастральной области опоясывающего характера, сопровождаемые тошнотой и рвотой. Боль служит ведущим и постоянным симптомом и бывает настолько интенсивной (ощущение «вбитого кола»), что больные могут терять сознание.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. При развитии геморрагической имбибиции забрюшинной клетчатки с поледующим переходом под кожу (вплоть до развития экхимозов) появляются:
Живот умеренно вздут, при пальпации болезнен, напряжён. Положительны симптомы:
Наличие положительных симптомов раздражения брюшины свидетельствует о развитии перитонита. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная. При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7–10-е сутки заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Характерны: тяжёлое общее состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7–38,3 °C), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания. При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.
ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
При амбулаторной диагностике ОП — срочно решить вопрос о госпитализации больного в стационар хирургического профиля.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Наличие или подозрение на ОП.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В первые дни – холод на эпигастральную область, введение назогастрального зонда при упорной рвоте. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями. Пища должна содержать много углеводов, быть ограничена в жирах и белках (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты производят в соответствии с состоянием больного.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕАТИТА ЛЁГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ
НЕКРОТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (ПАНКРЕОНЕКРОЗ)
Панкреонекроз следует лечить в отделении интенсивной терапии или реанимации из-за значительного риска развития осложнений и высокой смертности. Проявления тяжёлого панкреатита включают в себя панкреатогенный шок, дыхательную недостаточность, анурию и нарушение сознания. Повышение уровня CРБ выше 140 Ед/л наряду с нарушением общего состояния больного — наиболее точный показатель тяжести панкреатита. В настоящее время подход к лечению некротического панкреатита изменился в сторону проведения массивной инфузионной терапии и консервативных мероприятий, в том числе направленных на поддержание сердечной и дыхательной систем, в то же время стали широко применяться малоинвазивные хирургические методы (видеолапароскопия, дренирующие манипуляции под контролем УЗИ и КТ).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Проводят при:
ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ОП:
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО
Пациенту после купирования приступа ОП необходимо рекомендовать:
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Больному необходимо разъяснить суть заболевания и его причины. Раскрыть причины, актуальные именно для данного больного, рассказать о способах лечения. При наличии показаний к хирургическому лечению — убедить больного в его необходимости, возможных последствиях отказа от операции. В послеоперационном периоде больного информируют о режиме, правилах питания, допустимых физических нагрузках, целесообразности ранней активизации, строгому соблюдению назначений врача, учат обращению с дренажами (если они установлены).
ПРОГНОЗ
Во многом зависит от причины, формы, степени тяжести ОП и сопутствующих заболеваний. Он также определяется своевременностью установления диагноза и начатого лечения, устранения основной причины заболевания. Следовательно, прогноз течения ОП является крайне сложным. Для оценки тяжести прогноза используют критерии Рансона — клинические данные при поступлении больного в стационар:
При наличии менее 3 из указанных выше критериев летальность составляет 1%, при наличии 3–4 критериев — 16%, при 7 критериях — 90%, а при наличии более 7 критериев летальность составляет 100%.
При отёчной форме ОП 85–90% случаев разрешается спонтанно, а смертность составляет 3–5%.